以下の通り、3月2日開催のワークショップへの参加を申込みます。
下の項目を入力してください。「
必須
」の項目は必ず入力をお願いします。
セミナー・研修会名
セミナー・研修会名
氏名
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
年齢
年齢
歳
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
例:assist@ipc.city.hiroshima.jp(半角英数字で入力してください。)
現在の職業
事業主(個人)
事業主(法人)
会社員
学生
その他
「その他」をチェックされた方は具体的にご記入ください。
「その他」をチェックされた方は具体的にご記入ください。
創業(予定)年月
創業(予定)年月の年
年
創業(予定)年月の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
創業(予定)年月の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
創業した年月、または創業予定時期を記入してください。
事業(プラン)の詳細
(業種、商品、サービスの内容、場所などを具体的にご記入ください。)
事業(プラン)の詳細
その他
ご質問・心配事などございましたらお聞かせください。
その他
案内等の送付
不要
当センターからのセミナー等のご案内、メルマガの配信などが不要な方はチェックしてください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる