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自覚症状
特になし
動悸
頭痛
肩こり
めまい
耳鳴り
倦怠感
息切れ
胸やけ
顔や手足のむくみ
のどが渇く
手足のしびれ
腰痛
腹痛
吐き気
下痢
その他
自覚症状(その他)
自覚症状(その他)
自覚症状(いつから)
自覚症状ありの方のみ、いつから症状が出ているかご回答ください。
自覚症状(いつから)
現在もっている病気
なし
脳卒中(脳出血、脳梗塞など)
心疾患(狭心症、心筋梗塞など)
緑内障
高血圧
糖尿病
貧血
喘息
不整脈
骨粗鬆症
がん
コレステロール・中性脂肪が高い
尿酸が高い
アトピー
精神疾患
その他
現在もっている病気(その他)
現在もっている病気(その他)
現在飲んでいる薬
なし
あり
薬のなまえ
薬のなまえ
過去にかかった病気
なし
脳卒中(脳出血、脳梗塞など)
心疾患(狭心症、心筋梗塞など)
不整脈
貧血
痛風
胆石
胃・十二指腸潰瘍
虫垂炎(盲腸)
がん
肺炎
気胸
喘息
尿管結石
腎疾患
精神疾患
骨折
その他
過去にかかった病気(その他)
過去にかかった病気(その他)
薬・食べ物のアレルギー
なし
あり
該当する薬や食べ物のなまえ
該当する薬や食べ物のなまえ
喫煙
吸わない
吸う
やめた
過去の喫煙歴
過去の喫煙歴
過去の喫煙状況
過去の喫煙状況
喫煙状況
喫煙状況
飲酒
飲まない
飲む
やめた
過去の飲酒回数
過去の飲酒回数
過去の平均飲酒量/日(清酒換算)
1合未満
2合未満
3合未満
3合以上
飲酒回数
飲酒回数
平均飲酒量/日(清酒換算)
1合未満
2合未満
3合未満
3合以上
現在妊娠中および妊娠の可能性
なし
あり
生理中ですか
いいえ
はい
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個人情報保護について
いえやすクリニック(以下「当院」といいます)は、当院が取得した個人情報の取扱いに関し、個人情報の保護に関する法律、個人情報保護に関するガイドライン等の指針、その他個人情報保護に関する関係法令を遵守します。
1. 個人情報の安全管理
当院は、個人情報の保護に関して、組織的、物理的、人的、技術的に適切な対策を実施し、当院の取り扱う個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講ずるものとします。
2. 個人情報の取得等の遵守事項
個人情報の取得(Webサイト経由による取得)
当院は、当院が提供するインターネットサイト(以下「本サイト」といいます)の運営に必要な範囲で、本サイトの利用者(以下「ユーザー」といいます)から、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所、電話番号、連絡先その他の記述等により特定の個人を識別できる情報、及び健康保険証の保険者番号などの当該情報単体から特定の個人を識別できる情報(個人
識別
情報)(以下「個人情報」といいます)を取得することがあります。
個人情報の取得(診療申込時の取得)
当院では、Webサイト経由での個人情報の取得及び取り扱いとは別に、診療申込時に取得した個人情報の取り扱いを定めております。診療行為の実施に当たり、患者様、ご家族様等の個人情報の取り扱いにつきましては、
別ページ
でご確認ください。また、診療開始前にもご説明いたします。
個人情報の利用目的
取得した個人情報は、お問い合わせに対する回答や、訪問歯科診療に必要な情報の登録、医療チーム間での共有、及び電子メールなどでご連絡する場合に利用させていただくものであり、これらの目的以外では利用いたしません。
個人情報の提供等
当院は、法令で定める場合を除き、本人の同意に基づき取得した個人情報を、本人の事前の同意なく第三者に提供することはありません。なお、本人の求めによる個人情報の開示、訂正、追加若しくは削除又は利用目的の通知については、法令に従いこれを行うとともに、ご意見、ご相談に関して適切に対応します。
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当院は、前項で特定した利用目的は、予め本人の同意を得た場合を除くほかは、原則として変更しません。但し、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲において、予め変更後の利用目的を公表の上で変更を行う場合はこの限りではありません。
4. 個人情報の第三者提供
当院は、個人情報の取扱いの全部又は一部を第三者に委託する場合、その適格性を十分に審査し、その取扱いを委託された個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受けた者に対する必要かつ適切な監督を行うこととします。
5. 個人情報の取扱いの改善・見直し
当院は、個人情報の取扱い、管理体制及び取組みに関する点検を実施し、継続的に改善・見直しを行います。
6. 個人情報の廃棄
当院は、個人情報の利用目的に照らしその必要性が失われたときは、個人情報を消去又は廃棄するものとし、当該消去及び廃棄は、外部流失等の危険を防止するために必要かつ適切な方法により、業務の遂行上必要な限りにおいて行います。
7. 苦情や相談の担当窓口
当院は、個人情報の取扱いに関する担当窓口及び責任者を以下の通り設けます。
【いえやすクリニック】
〒 460-0011
愛知県名古屋市中区大須4-11-5 Z’sビル4階
TEL:052-684-8460
個人情報苦情・相談窓口責任者 田中逸人
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