2024年度 院内通行許可証申請【藤田医科大学病院】

※許可期間は最高1年間で、毎年3月31日までとし、継続申請は期間満了3週間前までに行うこと。
※駐車は第3駐車場Fゾーンを使用すること。
※申請は１名分ずつお願いいたします。

申請状況
院内訪問部署
「院内通行許可願書」の「院内訪問部署」の該当する番号をお選びください。
以下、院内訪問部署番号をご確認の上、お選びください。
1. 診療科・医局、各部門（薬剤部、治験・臨床研究支援センター、放射線部、食養部、中央手術室、臨床検査部、臨床工学部）
2. 調達部
3. 施設部
4. その他（事務部門等）

企業名
※環境依存文字の使用は文字化けの恐れがあるため使用しないでください。
通行者氏名
※こちらに入力した表記と同じ表記で印刷されますので、正しくご入力ください。
姓名の間は全角スペースを入れてください。
申請者メールアドレス
申請内容に不備があった場合のご連絡先
個人情報の保護に関する誓約
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１． 個人情報安全管理の誓約
業務を遂行するにあたり、個人情報の保護に関する法律、同関連法規、及び個人情報保護に関する藤田学園の諸規程を遵守し､患者の個人情報を含む全ての個人情報を許可なく開示、漏洩、利用目的以外での利用はせず、管理には十分注意します。また個人情報を許可なく院外へ持ち出しません。
２．個人情報の使用について
業務上の必要があり、患者情報を院外で使用することを許可された場合は、その情報の取得方法と取得項目および使用範囲は貴院が定めるところとし、院外持ち出しに際しては貴院の指示に従い匿名化の処理を行います。また、その情報の搬送および保管に際しては、厳重な体制で対応します。
３．個人情報の返還
貴院との業務終了時に所持している個人情報は、直ちに、返還するか適切に廃棄するか、もしくは確実に個人が特定できない情報へ変換します。
４．業務終了後の守秘義務
貴院との取引業務終了後も、個人が特定できる情報は、開示、漏洩、目的外利用しないことを約束します。
５．損害賠償
本誓約書に違反し損害を与えたときは、貴院との業務契約に則り、その損害を賠償します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上
個人情報の保護に関する誓約
確認事項
1．第3駐車場Fゾーンを利用します。※
2．学園敷地内では喫煙をしません。※
3．有効期限切れの継続申請は一切行いません。
4．院内通行の際は、院内通行証を明示します。
5．担当の交替等により通行者が変更となるときは、速やかに院内通行証を返却し、新担当者は速やかに新規申請をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

※ 　詳細については、院内通行許可願書をダウンロードする際、原本と一緒に出力されますのでご確認ください。
※院内通行許可願書のアップロード前に再度ご確認ください。
不備がある場合には再申請が必要となりますのでご注意ください。
※アップロードできるのは１名分のみです。（複数名分のアップロードは不備となりますのでご注意ください。）
院内通行許可願
ファイル名は通行者氏名（会社名不要）としてください。