「春休み計算徹底講座」お申し込みフォーム

希学園 計算塾プレゼンツ 新小1生対象
「春休み計算徹底講座」〜今からはじめよう！計算塾２月・３月学習内容ダイジェスト〜
の受講を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、各実施日前々日17:00とさせていただきます。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

*は必須項目です

*実施日・実施教室

3月29日(金) 13:00〜14:00 四条烏丸教室 3月30日(土) 10:00〜11:00 三宮教室 3月30日(土) 11:30〜12:30 堺東教室 3月30日(土) 13:00〜14:00 岡本教室（本館） ※どの教室で受けていただいても授業内容は同じです。

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*お子さまのお名前

姓 名 （例）姓：希　　名：太郎

*お子さまのフリガナ

姓 名 （例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

*お子さまの性別

男の子 女の子

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※西暦を半角数字で入力してください。

*お子さまの学年

新小1 新小2 ※4月からの新学年を選択してください。

*学校名

小学校 ※新小1の方は4月からの就学予定校を入力してください。

希学園塾生に兄弟姉妹

有り 無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

------ 新小1生 新小2生 新小3生 新小4生 新小5生 新小6生 ※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年も選択してください。 ※4月からの新学年を選択してください。

*保護者さまのお名前

姓 名 （例）姓：希　　名：花子

*ご住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*電話番号

- - （例）06-6307-0201 ※半角数字で入力してください。

*Ｅ-mail

(確認用) （例）nozomi@nozomigakuen.co.jp ※半角英数字で入力してください。   ※携帯アドレスは原則不可。携帯アドレスの場合は必ず下記の【注意事項】欄をご確認ください。   【注意事項】 携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。 事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。 ※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定 解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

*最寄りの教室

------ 十三教室 谷九教室 三宮教室 四条烏丸教室 堺東教室 西宮北口教室 豊中教室 学園前教室 八尾教室 岡本教室 →教室案内はこちら

*今回のイベントを何でお知りになりましたか？

------ 折込チラシ ダイレクトメール ホームページ メールマガジン 友人から聞いて 教室からのお知らせ その他

今回のイベントを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

希学園に実施してほしいイベント・体験講座

今後、希学園に実施してほしいイベント・体験講座などがありましたらご記入ください。

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