【旧専門医制度・新専門医制度】施設情報変更の連絡

このフォームでは、以下の申請が可能です。
以下の項目で変更がある場合のみ、このフォームで申請してください。
１）、10）は、入力必須項目です。

１）基本情報　（必須）
２）施設名の変更
３）住所の変更
４）電話番号の変更
５）FAX番号の変更
６）施設事務担当者メールアドレスの変更
７）施設長の変更　（旧専門医制度の施設のみ対象）
８）医療機関コードの変更　（新専門医制度の施設のみ対象）
９）その他連絡事項
10）入力者情報　（必須）

１）基本情報
施設名
施設番号（半角数字6ケタ）
※半角数字6ケタで記入してください。
※旧専門医制度・新専門医制度の両方の研修施設認定を受けている施設は、施設番号は共通です。
※旧専門医制度 研修施設認定を受けている施設は、学会ウェブサイトの以下検索ページより確認できます。
　https://www.jspn.or.jp/modules/shisetsu/
　ご不明な場合は、 shisetu@jspn.or.jp までお問い合わせください。
※新専門医制度の施設担当者（研修施設の申請システムにログインして「専門研修施設申請」メニューが表示される方）は、研修施設の申請画面で確認できます。
　https://medspecialist.jspn.or.jp/jspn-member/
　ご不明な場合は、  newsenmon@jspn.or.jp までお問い合わせください。
参画制度（旧専門医制度・新専門医制度）
旧専門医制度（学会専門医制度）と新専門医制度のどちらに参画しているか、選択してください。
旧専門医制度は、2018年3月までに研修開始の手続きを行い、記録は研修手帳を使用中の研修医が対象の研修制度です。
新専門医制度は、2018年4月以降に研修を開始、 記録は研修実績管理システムを使用中の専攻医が対象の研修制度です。
※２）～８）につきましては、変更がある項目のみご記入ください。
２）施設名の変更
変更前の施設名
変更後の施設名
変更後の施設名（フリガナ）
施設名変更日
３）住所の変更
変更後の情報を入力してください。
郵便番号
-




住所変更日
４）電話番号の変更
変更後の情報を入力してください。
電話番号
※ハイフンを入れてください。
電話番号変更日
５）FAX番号の変更
変更後の情報を入力してください。
FAX番号
※ハイフンを入れてください。
FAX番号変更日
６）施設事務担当者メールアドレスの変更
変更後の情報を入力してください。
新専門医制度の基幹施設で、新専門医制度研修プログラムに係るご連絡先を変更する場合は、
このフォームからではなく、 newsenmon@jspn.or.jp 宛にご連絡ください。
施設事務担当者メールアドレス
施設事務担当者メールアドレス変更日
７）〈旧専門医制度〉施設長の変更
旧専門医制度に参画している施設のみが対象です。
変更後の情報を入力してください。
施設長の職位
施設長の氏名
施設長の氏名（フリガナ）
施設長変更日
８）〈新専門医制度〉医療機関コードの変更
新専門医制度に参画している施設のみが対象です。
変更後の情報を入力してください。
医療機関コード（半角数字7桁）
医療機関コード変更日
９）その他連絡事項
その他連絡事項がありましたら、ご記載ください。
１０）入力者情報
当連絡フォームに入力いただいた方をご入力ください。
入力者氏名
入力者メールアドレス