希学園「２週間無料体験入塾」お申し込みフォーム

受講開始希望日

月

日

受講教室

※講座によっては実施教室を限定している場合がございます。
各教室の開講講座・時間割は教室案内または、各教室窓口までお問い合わせください。

受講学年

受講希望クラス

※設置クラスの詳細などにつきましては、お気軽にスタッフまでご相談ください。
※選択にお悩みの方は申込後教室スタッフとご相談ください。

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

※希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。

メールアドレス

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。

※携帯アドレスの場合は必ず下記の【注意事項】欄をご確認ください。

【注意事項】
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事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

現在、お通いの塾はどちらですか？

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