第43回日本胆膵病態・生理研究会
協賛申込み

貴社名
略称とせず、正式名称をご記入ください。「・」や半角スペースなどご注意ください。
貴社名ふりがな
「株式会社」「有限会社」等の法人格は省略の上、ひらがなでご入力ください。
部課名
担当者名
姓と名の間は1文字空けてご入力ください。
メールアドレス
郵便番号
ハイフン（-）を含めてご入力ください。
住所
電話番号
-
-
携帯電話または固定電話どちらでも可
備考欄
ご連絡がありましたらご入力ください。
　ご請求書の発行について
  • 後日、PDFご請求書をご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
  • 請求宛名や請求書送付先がご担当者様と異なる場合は、下記備考欄にご入力ください。
  • 送付先が異なる場合は、送付先の担当者名、メールアドレスもご入力ください。
協賛申込み
寄付金額
コンマ（,）不要。半角数字でご入力ください。
円
お振り込み予定日

お申込み後、ご登録いただきましたメールアドレスにお振込先のご連絡をいたします。
広告掲載ページ
申込み小間数
バックパネル、社名版無し
使用電力＜有料＞
使用電力は最大1.0 kW迄
申込セミナー
有料備品の申込みについて
先にご登録いただき、追加や変更は2026年5月28日(木)正午までに運営事務局へメールにてお知らせください。
［運営事務局]　株式会社学会サービス　tansui43@gakkai.co.jp 
＜会場前＞案内表示板
サイズ：450mm × 450mm
＜会場＞司会・演者氏名掲示
＜会場＞司会・演者用ペットボトル水差しセット
＜会場＞参加者用弁当
スポンサードセミナーの方は0をご入力ください。
個
《控室前》案内表示板
サイズ：450mm × 450mm
《控室》ホットコーヒー
1ポット5杯（ポット単位のお申し込みとなります）
《控室》オレンジジュース
1ポット5杯（ポット単位のお申し込みとなります）
《控室》司会・演者用弁当
スポンサードセミナーの方は0を選択してください。
備考
その他、ご要望がありましたらご入力ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています