【旧専門医制度・新専門医制度】研修指導責任者変更の連絡

このフォームでは、以下の申請が可能です。
２）研修指導責任者と３）施設担当者に変更がある場合のみ、このフォームからご連絡ください。
１）、５）は、入力必須項目です。

１）基本情報　（必須）
２）〈旧専門医制度〉研修指導責任者の変更
３）〈新専門医制度〉施設担当者（研修指導責任者に相当）の変更
４）その他連絡事項
５）入力者情報　（必須）

１）基本情報
施設名
施設番号（半角数字6ケタ）
※半角数字6ケタで記入してください。
※旧専門医制度・新専門医制度の両方の研修施設認定を受けている施設は、施設番号は共通です。
※旧専門医制度 研修施設認定を受けている施設は、学会ウェブサイトの以下検索ページより確認できます。
　https://www.jspn.or.jp/modules/shisetsu/
　ご不明な場合は、 shisetu@jspn.or.jp までお問い合わせください。
※新専門医制度の施設担当者（研修施設の申請システムにログインして「専門研修施設申請」メニューが表示される方）は、研修施設の申請画面で確認できます。
　https://medspecialist.jspn.or.jp/jspn-member/
　ご不明な場合は、 newsenmon@jspn.or.jp までお問い合わせください。
参画制度（旧専門医制度・新専門医制度）
旧専門医制度（学会専門医制度）と新専門医制度のどちらに参画しているか、選択してください。
旧専門医制度は、2018年3月までに研修開始の手続きを行い、記録は研修手帳を使用中の研修医が対象の研修制度です。
新専門医制度は、2018年4月以降に研修を開始、 記録は研修実績管理システムを使用中の専攻医が対象の研修制度です。
※２）、３）につきましては、変更がある場合のみ、それぞれ該当の参画制度の欄にご記入ください。
２）〈旧専門医制度〉研修指導責任者の変更
〈旧専門医制度〉変更前の研修指導責任者の会員番号
※半角数字5ケタで記入してください
〈旧専門医制度〉変更前の研修指導責任者の氏名（漢字）
〈旧専門医制度〉変更後の研修指導責任者の会員番号
※半角数字5ケタで記入してください
〈旧専門医制度〉変更後の研修指導責任者の氏名（漢字）
〈旧専門医制度〉研修指導責任者変更日
３）〈新専門医制度〉施設担当者（研修指導責任者に相当）の変更
施設担当者には、新専門医制度の「施設情報の最新化（修正申請）」を毎年一度行っていただきます。
日本精神神経学会の会員で、指導医資格をお持ちの施設長あるいは研修指導責任者に相当する方を施設担当者としてください。
施設情報のWEB申請システムのログイン権限は施設担当者にのみ付与されます。
〈新専門医制度〉変更前の施設担当者の会員番号
※半角数字5ケタで記入してください
〈新専門医制度〉変更前の施設担当者の氏名（漢字）
〈新専門医制度〉変更後の施設担当者の会員番号
※半角数字5ケタで記入してください
〈新専門医制度〉変更後の施設担当者の氏名（漢字）
〈新専門医制度〉施設担当者変更日
※施設情報のWEB申請システムのログイン権限の変更は、施設担当者変更日以降に行います。
４）その他連絡事項
その他連絡事項がありましたら、ご記載ください。
５）入力者情報
当連絡フォームに入力いただいた方をご入力ください。
入力者氏名
役職
入力者メールアドレス
※研修指導責任者と施設担当者の両方に変更がない場合（２）と３）の項目が空白の場合）は、報告の必要はありません。