【情報工学部】2023自転車&教材 Web申込フォーム

自転車のお値段には、
防犯登録代600円が含まれています。
※『自転車カタログ2023』記載の商品代+600円です
防犯登録は大学生協で行います。
モニターはページ下部にございます


自転車のお届け先や、お振込方法は下記に記載が
ございますので併せてご確認をお願い致します。


商品名 価格(税込)
【301】26インチ軽快車【シルバー】
21,980円
【302】26インチ軽快車【ブラック】
21,980円
【303】24インチ軽快車【シルバー】
21,980円
【304】24インチ軽快車【マルーン】
21,980円
【310】26インチ 6段マウンテンバイク【グリーン】
27,800円
【311】26インチ 6段マウンテンバイク【ブラック】
27,800円
【312】700C 7段アルミクロスバイク【イエロー】
38,800円
【313】700C 7段アルミクロスバイク【ライムグリーン】
38,800円
【314】700C 7段アルミクロスバイク 【ライトブルー】
38,800円
【316】700C 21段LEDアルミクロスバイク 【アップルグリーン】
44,800円
【317】700C 21段LEDアルミクロスバイク 【ホワイト】
44,800円
【351】ワイヤーロック 60㎝
880円
【352】サイクルライト
1,380円
【353】空気入れ※英式バルブ専用
2,380円
防犯登録手数料
600円
22型液晶モニター PTFBLE-22W
18,700円
商品合計
合計 円(税込)

【お渡しについて】
全ての自転車は『生協店舗』にてお渡しします。
※自転車お渡し時に防犯登録の申請書をご記入いただき手続きを行います。

※お申込日から商品到着まで10日程お時間頂きます。
予めご了承ください。


自転車保険の加入について確認
【重要】福岡県の条例で自転車に乗る人は、
対人賠償事故に備える保険に加入することが
義務化されています(2020年10月~)詳しくはこちらをご参照ください。
ご自身で加入状況を必ずお確かめください。

※大学生協の『学生賠償責任保険』にご加入された方は上記の事故も保障します。
入学されるご本人のお名前
お名前(フリガナ)
試験区分
ご入学類、学科
メールアドレス
より、
お振込方法などが記載された
折返しメールをお送りさせて頂きます。

※ドメイン指定をされている場合、
 上記メールアドレスの登録をお願いします。
メールアドレスのお間違えが無いよう
  確認の上、ご入力をお願いします。
性別
入学後のご住所
一人暮らしで、
自転車申込時点で新居が決まっていない方は、
「新居未定」にチェックを入れて頂くようお願いします。

住所が決まり次第、
こちらより、必ずご連絡をお願い致します。

また、万が一住所の変更等があった場合も
同様にお願いします。

ご実家の住所
郵便番号
-




新居のご住所
郵便番号
-





ご実家から通学される方は
この欄記入不要です。
ご本人の連絡先
-
-
保護者様(ご実家) 電話番号
-
-

万が一、
ご本人様とご連絡が取れない場合、
ご連絡差し上げる場合がございます。

受け取り希望日(3月~受け取り可能です)
自転車の受け取り希望日をご入力ください。
※お申込日から10日以降の日程をご入力下さい。
※日程によっては、ご変更をお願いすることもございます。その場合は、九州工業大学生協飯塚店より個別ご連絡致します。予めご了承下さい。

【お振込方法について】

代金のお振込が確認でき次第、お渡し準備を致します。
ご注文された自転車の代金の合計を『郵便局の窓口』または、『ゆうちょATM』にてお振込みをお願いします。
詳細は、この後お申込のメールアドレス宛に届く九州工業大学生協飯塚店からの受付完了メールをご覧下さい。

※振込期限は、購入された日を含めて3日以内にお願いします。
※ご入金が確認できない場合、お渡しが出来ません。
 必ず期日までにお振込ください。



受験番号 ※合格前にお申込みされる方はご入力ください。
備考