『第23回知的障害を理解するための基礎講座』　お申込みフォーム

知的障害を理解するための基礎講座(第23回：11月1日開講）にお申込みいただき誠にありがとうございます。
受講申込みをご希望の方は、下記の項目を入力いただき送信をしてください。
ご入力いただきましたメールアドレスに、「受付に関する自動返信メール」が届きますのでご確認ください。（自動返信メールが届かない場合は、事務局までお問い合わせください）
その後、別メールにて「受講料」をご送金いただく銀行口座、受講許可書等をメール添付にてお送りいたします。
　
受講料は、18,700円（17,000[税別]+1,700[消費税]）となります。お支払方法等については、ご入力いただきましたメールに返信をさせていただきます。（自動返信メールとは別となります）

※受講をご希望の方は、大至急お申し込みください。先着順としているため定員に達した場合は、お申し込み後であってもお断りをさせていただくことをご承知おきください。

受講料のお支払いならびに教材発送について
お申し込みをいただいた方には、次の書類をメールにてお送りいたします。（自動返信メールとは異なります）
●私費（個人で受講料をお支払いする場合）：
　受講許可書、受講料送金口座のお知らせ
●公費（法人・事業所より受講料をお支払いする場合）：
　受講許可書ならびに請求書（適格番号記載済）
　※請求宛名欄に、法人名もしくは事業所名を記載してください。
　　個人名の場合は、請求書は発行いたしません。

受講希望者氏名
ふりがなを入力ください。
姓名の間はスペース不要です
生年月日
年
月
日
お住いの都道府県
日本国内に居住の方が対象となります。
住所
送付先が勤務先の場合は、マンション・ビル名の欄に、勤務先名を必ず記載してください。
郵便番号
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送付先が勤務先の場合は、マンション・ビル名の欄に必ず勤務先を記載してください。
記載いただけないと郵便物が届かない場合があります。

連絡先（携帯番号）
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法人・事業所からのお申込みの場合は、固定電話の番号を入力してください。
連絡先（固定電話番号）
-
-
市外局番から記入してください
メールアドレス
※受講料を私費（個人払い）でお支払いされる場合は、ご自身のEメールアドレスを記載してください。
　公費でお支払いされる場合は、法人・事業所のメールアドレスをご記載ください。
※入力された内容が、メールアドレスに自動返信されます。
受講料の支払い
※個人でお支払いの場合は、「私費」を選択してください。
　（個人で受講料を立て替える場合は「私費」を選択）
※法人・事業所等でお支払いの場合は、「公費」を選択してください。

請求書の希望
※上記の支払項目において「私費」を選択された場合、請求書は発行いたしません。
※領収書は発行しておりません。金融機関より発行される書類を領収書とさせていただきます。
書類送付先
送付先に「勤務先名」を入力しましたか
請求書をご希望の方は下記に請求宛名を正確に記入ください。
※個人名での請求書は発行しておりません。法人名・事業所名を記載してください。（25文字未満）
25文字以上ご記載の場合はエラーとなります。
ご担当者名を記載してください
※請求書発行にあたり、ご連絡をする場合があるため、必ずご担当者を記載してください。
連絡先（電話番号）を記載してください
※上記のご担当者様が所属されている個所の連絡先を記載してください。
※必ず、₋（ハイフン）で区切ってください。
受講者の職業 等
※施設・事業所にお勤めの方は以下の勤務先情報にご回答ください。
勤務年数（正規職員）
（例：0年6ヶ月・1年3ヶ月など）
勤務年数（非正規・パート・アルバイト含む）
（例：0年6ヶ月・1年3ヶ月など）
法人名（正規職員）
法人名（非正規・パート・アルバイト含む）
勤務先事業所名（施設・事業所にお勤めの方のみご回答ください。）
お勤めの施設・事業所の種別（施設・事業所にお勤めの方のみご回答ください。）
施設・事業所における職種（施設・事業所にお勤めの方のみご回答ください）
受講のきっかけ
その他を選択された場合、きっかけをお知らせください。
改行はしないでください。
受講の動機（200字以内にてご回答ください）
改行はしないでください。
オンデマンド動画の視聴による提出物作成にあたり、インターネット接続が可能な環境と機器（パソコン・タブレット・スマートフォン等）が必要となりますが、用意することはできますか。
※インターネットに接続できない場合は受講ができません。
メモ欄（質問等がございましたらご記入ください）
改行はしないでください。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報保護に関する基本方針等について

公益財団法人　日本知的障害者福祉協会

本協会は、個人情報の保護に関する法律等、関係法令を遵守するとともに、個人情報の取扱いに並びにその保護に関する基本方針等を以下のとおりとします。
１．個人情報の取得
　本協会は、個人情報を適法かつ適正な手段により取得します。
２．個人情報の利用
　本協会は、個人情報を利用目的の達成に必要な次の範囲内で利用します。この範囲を超えて個人情報を利用する必要が生じた場合には、その利用について、事前に本人の同意を得るものとします。
(1)本協会において実施する各種事業の企画及び立案、実施に係る各種連絡調整等業務
(2)本協会において発行する図書、雑誌、機関誌等の出版物の作成、発送管理、関連情報の提供等
(3)本協会が行う各種研修事業に関する受講・入学案内の受付発送、受講・学籍の管理、関連情報の提供等に関する業務
(4)本協会が行う福利厚生事業、保険に関する募集案内の受付発送、加入者の管理、関連情報の提供等に関する業務
３．個人情報の適正な管理
　本協会は、保有する個人情報について、その利用目的の範囲内で、できる限り正確かつ最新の内容を保ち、個人情報の漏えい、滅失又はき損等を防止し、安全に管理します。
４．第三者に対する個人情報の提供
本協会は、法令に基づき認められる範囲を除き、事前に本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供しません。なお、特定個人情報については本人の同意の有無に関わらず、法令に基づき認められる範囲を除き第三者に提供しません。
　また、利用目的の達成に必要な範囲内において本協会業務を委託し、業務委託先に個人情報の一部を提供する場合、業務委託先に対する適切な監督を行います。
５．個人情報の開示、訂正等
　本協会は、保有する個人情報について、本人から個人情報の開示、またその内容に関する訂正等（訂正、追加、削除、利用停止）の申出があった場合には、所定の手続に従い迅速に対応します。なお、特定個人情報については、利用目的を達成し、法令に定められた保存期間を経過した場合には、適切かつ速やかに削除または廃棄します。
６．個人情報の取扱いに関する苦情対応
　本協会は、個人情報の取扱いに関する苦情に対し、適切かつ迅速に対応します。
７．個人情報保護に向けた体制整備、職員教育の実施
　本協会は、個人情報保護のため、適切な管理体制を整備するとともに、職員の意識の啓発に努めます。