らくなちゅらる通信サポーター お申込フォーム

お申し込みありがとうございます!
お届けの際に必要となりますので、以下のフォームにご記入ください。
毎月、ご用命の部数をメール便にてお届けいたします。

*は必須項目です
※10部以上でお願いします。また、貴重な紙資源を無駄にしないよう、完全に配布できる枚数をご用命いただけますようお願いいたします。
お申込者様についてお教えください。
ハイフン(-)なしの半角数字でご入力ください。
お届け先をお教えください。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
ハイフン(-)なしの半角数字でご入力ください。
その他何かございましたらお知らせください。
ありがとうございました!
ご記入に誤りがないかご確認の上、お送りください。
お申込の受付が完了次第、担当者よりメールにてご連絡をさせていただきます。