12月3日（木）【東京開催】ブルーラジカル認定衛生士セミナー

★本フォームへのご回答は、受講をご希望される歯科衛生士の方それぞれにご入力いただく必要があります。
※医院でのお取りまとめによるお申込みはできませんので、あらかじめご了承ください。
★お申込みは先着順、なくなり次第終了となります。お申込みいただいた後でも、満員でキャンセルとなる可能性がございます。
その場合は記載いただいたメールアドレスまでご連絡いたしますので、メールアドレスの打ち間違いにご注意ください。
★申込締切：7月31日（金）まで
★遅刻および講習途中でご退席されますと、ブルーラジカル認定衛生士セミナーの受講扱いとはなりませんので、ご注意ください。
★東京開催 概要
　日時：12月3日（木）10:00～17:00（受付 9:30～）
　場所：TKPガーデンシティPREMIUM東京駅日本橋
　　　〒103-0027
　　　東京都 中央区日本橋3-11-1 HSBCビルディング 5～7階

ブルーラジカル認定衛生士セミナー特設サイト を必ずすべてお読みください。
ブルーラジカル認定衛生士セミナー特設サイト
なぜ歯科医師様のご参加も必須としたか、
ご理解をいただくためにも、何卒ご一読のほどお願い申し上げます。
ブルーラジカル認定衛生士セミナーは、いかなる場合でもキャンセルを承ることはできません。
本フォームを送信いただいた時点でお申込確定・ご請求をさせていただきます。
【ブルーラジカル認定衛生士（更新制）取得のための条件（クリア順は不問）】
１．ブルーラジカル認定衛生士セミナーを受講する

２．JDA（一般社団法人日本歯科医学振興機構）の臨床歯科麻酔認定衛生士を取得する、もしくは取得済である
→JDAは歯科衛生士免許取得後2年を経過した歯科衛生士に限るためご注意ください。

３．「新・ペリミル」で5名の患者様と連携し、治療後ブルーラジカルサロンに症例共有する
→その患者様にはブルーラジカル治療を実施し、新・ペリミルを使ってモチベーションを維持させ、12週後に再評価を行うこと。
※セミナー受講、JDA認定の取得、ブルラジサロンへの 症例共有の時期・期限は問いません。
すべてをクリアしていただいたあと、自己申告制にてご連絡いただいたあとに、認定証を発行いたします。
本セミナーには歯科医師1名の参加が必須です。
歯科衛生士に施術を指示する歯科医師の十分な理解も必要と考えております。
何卒ご参加のほどお願いいたします。
ブルーラジカル認定衛生士セミナー参加費用
衛生士様1名につき、【33,000円（税込み）】　頂戴いたしております。  （歯科医師・衛生士の方々の昼食込み）
尚、本認定は「更新制」です。
※更新時期・費用は後日ご案内
ご請求方法
お申し込み後、「Paid（Lukeシステム管理料をお支払いいただいている外部請求代行サービス）」からご請求をさせていただきます。
※機器納入待ちで、Paidへの登録が未だの方は、こちらから登録をお願いいたします。
受講歯科衛生士様名
受講歯科衛生士様名（フリガナ）
衛生士の個人メールアドレス
衛生士の個人電話番号
ハイフンを入れてください。
参加歯科衛生士様の衛生士免許証の写真をアップロードください。
アップロードできない場合は、info@luke-br.com 宛までお送りください。
ご提出のない方へのご参加・認定証発行は出来かねております。

※歯科医院名・歯科衛生士様名を必ずメール内に記載をお願いいたします。
医院名（漢字・フリガナ）
フリガナ表記も明記ください。
医院住所





同行する歯科医師
同行する歯科医師（フリガナ）
同行医師の2回目受講についてのご案内
「ブルーラジカル認定衛生士セミナー」をすでに受講済みの医師の方は、2回目の受講は任意です。
下記の欄で、同行するかしないかご回答をお願いいたします。
JDA臨床歯科麻酔認定衛生士の資格について
ご提出いただく個人情報の利用目的について
医院様及び所属職員様に関する個人情報について
・本認定歯科衛生士セミナーへのご参加、利用者の認証、利用者管理のため ・お問い合わせ対応及びご連絡のため
・製品、サービス、キャンペーン、イベント等の案内のため
※当社は、法令によって認められる場合、又は法令に定める手続に従って行う場合を除き、提出いただいた個人データを第三者へ提供することはありません。