学生総合保障制度資料請求【大学院生/在校生共通】


ご請求者さまの続柄をご選択ください。
資料ご請求者様お名前
資料ご請求者様お名前(カナ読み)
資料送付先ご住所
郵便番号
-




メールアドレス
連絡先(日中ご連絡が取れるお電話番号)
-
-
上記連絡先の続柄をご選択ください
2025年4月1日時点での、学生様の学年を選択ください。
大学院生の皆様のみご回答ください。
在学期間を以下1~3年間でご選択ください。
保険開始日
※保険料は日割りではなく、月割りです。月のどのお日にちからご加入しても、保険料は同じです。毎月1日が保険開始の基準日のため、特に中途加入の方は、1日からご加入することをお勧めいたします。
銀行(ゆうちょ銀行)振込先をご選択ください。
ネットバンキング、ATMなどでお振込みをお願いいたします。
大変申し訳ございませんが、振込手数料はお客様ご負担でお願い申し上げます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています