学生総合保障制度資料請求【在校生向け】


資料ご請求者様お名前
資料ご請求者様お名前(カナ読み)
資料送付先ご住所
郵便番号
-




メールアドレス
連絡先(日中ご連絡が取れるお電話番号)
-
-
現在のお子様の学年
※送信日時点の学年をご選択ください。
所属学部
※文系:法学部・商学部・政治経済学部・文学部・経営学部・情報コミュニケーション学部・国際日本学部
※理系:理工学部・農学部・総合数理学部
オプション選択
※借家人賠償責任、生活用動産補償。詳細はご送付するパンフレットをご覧ください。
保険開始日
※保険料は日割りではなく、月割りです。月のどのお日にちからご加入しても、保険料は同じです。毎月1日が保険開始の基準日のため、特に中途加入の方は、1日からご加入することをお勧めいたします。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています