【小学4~6年生対象】中学Saturday Open School申込フォーム

以下の項目を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

参加日時
名前（児童名）
（例：城北　太郎）
ふりがな
（例：じょうほく　たろう）
小学校名
小学校
（例）広島市立〇〇小学校
学年
来校人数　※保護者のみのご参加も可能です
来校方法（予定）
お電話番号
-
-
メールアドレス
※携帯電話でドメイン指定受信設定をされている場合は、「@hiroshimajohoku.ed.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願いします。
【希望者のみ】特別体験イベント「SDGsをゲームで体験しよう！」申込フォーム
※13：00から開始します。
寮見学（希望者のみ）
個別相談（希望者のみ）

≪アンケートにご協力ください≫

現在塾に通っていますか
通塾されている方は塾名をお書きください
お知りになったきっかけ（複数選択可）

※個人情報の取り扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、資料作成・連絡・案内のみに利用し、安全に管理いたします。また、ご本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

※各項目に入力されたら次の「確認画面へ」ボタンを押してください。