【小学4~6年生対象】中学Saturday Open School申込フォーム

以下の項目を入力し、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

参加日時
名前（児童名）
（例：城北　太郎）
ふりがな
（例：じょうほく　たろう）
小学校名
小学校
（例）広島市立〇〇小学校
学年
来校人数　※保護者のみのご参加も可能です
授業見学・学校探検ツアー
在校生が校内を案内します。
医進コース生が案内する”医進深堀りツアー”（←どなたでも参加できます）を希望する方は、医進コースを選択してください。
個別相談（希望者のみ）
来校方法（予定）
お電話番号
-
-
メールアドレス
※携帯電話でドメイン指定受信設定をされている場合は、「@hiroshimajohoku.ed.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願いします。
≪アンケートにご協力ください≫
現在塾に通っていますか
通塾されている方は塾名をお書きください
このイベントお知りになったきっかけ（複数選択可）
受験校の情報はどこから収集されますか（複数選択可）
※個人情報の取り扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、資料作成・連絡・案内のみに利用し、安全に管理いたします。また、ご本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
※各項目の入力が終わりましたら、「確認画面へ」ボタンを押してください。