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貴社名
略称とせず、正式名称をご記入ください。「・」や半角スペースなどご注意ください。
貴社名ふりがな
「株式会社」「有限会社」等の法人格は省略の上、ひらがなでご入力ください。
部課名
担当者名
姓と名の間は1文字空けてご入力ください。　例）山田　太郎
メールアドレス
郵便番号
ハイフン（-）を含めてご入力ください。　例）123-4567
ご住所
電話番号1
-
-
携帯電話または固定電話どちらでも可
電話番号2
-
-
携帯電話または固定電話どちらでも可
ご請求書宛名
御中
貴社名と同じ場合でもお手数ですがご入力ください。
ご請求書は登録いただいたメールアドレス宛にPDFデータにてお送りいたします。
その他ご連絡
搬入方法・特別装飾の予定
搬入予定日
設営時間（分）
分
搬入方法の予定
複数選択可
普通車の台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
2tトラックの台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
4tトラックの台数
台
予定台数を半角数字でご入力ください。
特別装飾の予定
特別装飾施工　会社名
特別装飾を施工される会社がお決まりの際はご入力ください。
特別装飾施工会社　担当者名
特別装飾施工会社　電話番号
ハイフン（-）を含めてご入力ください。
特別装飾施工会社　メールアドレス
主な展示品目
品目
ご出展予定の品目でも構いません。
薬事未承認品出展の有無
基礎小間備品のお申し込み（無料）
バックパネル
展示机（白布なし）
1小間につき1本まで（サイズ：W1,800 mm × D600 mm × H700 mm）
社名板
社名板へ掲載の社名
（株）・（有）等の略称で統一いたします。
有料備品のお申し込み
お申し込みいただいた内容をもとにお見積書をメールでお送りいたします（2024年4月初旬予定）。
有料備品のご請求書については、会期終了後に運営事務局（株）学会サービスよりお送りいたします。
白布（展示机用）
展示机1本につき、白布1枚を計上させていただきます。
椅子
椅子の数に限りがあるため、ご希望の際は必ず事前にお申し込みください。
アームスポットライト
基礎小間に蛍光灯、スポットライトは付いておりません。照明をご希望の際はお申し込みください。
電力使用（100V/50Hz）
会期当日の追加はお受け出来かねますので、ご希望の際は事前にお申し込みください。
コンセントの数量
個
半角数字でご入力ください。
コンセント1個につき1.5Kwまで対応可（差込口：2コ）。
使用電力量（予定）Kw
Kw
半角数字で0.5Kw単位でお申し込みください。
電力目安：PC1台で約0.1Kw程度となります。
使用電力量（予定）Kw
Kw
半角数字で0.5Kw単位でお申し込みください。
電力目安：PC1台で約0.1Kw程度となります。
ご要望欄
上記以外の備品レンタルのご希望がありましたらご入力ください。
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ご登録いただきました氏名、メールアドレス等の個人情報は、本学会の協賛に関する連絡以外の目的には利用いたしません。又、個人情報は第三者へは開示いたしません。
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