1.医療法人社団松寿会松寿会診療所
　当会は、お客様からご提出いただいた検査結果に基づくレポート作成、同レポートに基づく栄養相談（医師、管理栄養士等）を行います。
お客様からお預かりした個人情報は、上記の目的、および当会・当会設置の医療機関のホームページ、院内に提示・掲示した個人情報の利用目的、取り扱い等のルールに沿って利用、保管、処分を行います。個人情報の利用目的等については、上記ホームページ等での提示・掲示を十分にご確認ください。

2.株式会社KYBメディカルサービス
　当社は、医療法人社団松寿会松寿会診療所における、お客様からご提出いただいた検査結果に基づくレポート作成、同レポートに基づく栄養相談の予約申込窓口等の業務を行います。
　お客様からお預かりした個人情報は、上記の目的、および当社のホームページ、当社が提示・掲示した個人情報の利用目的、取り扱い等のルールに沿って利用、保管、処分等を行います。個人情報の利用目的等については、上記ホームページ等での提示・掲示等を十分にご確認ください。

3.申込代行者
　私または当社は、医療法人社団松寿会松寿会診療所における、お客様からご提出いただいた検査結果に基づくレポート作成の申込代行と、同レポートに沿いお客様の健康自主管理のサポートを行います。レポートは、株式会社KYBメディカルサービスからお客様へ1部のほか、私または当社へ1部送付され、これを受領します。また、お客様のご要望により、医療法人社団松寿会松寿会診療所における栄養相談の予約申込代行（別途申込書の提出またはWEBフォームからの申請または電話等による）および同栄養相談への同席をいたします。
　お客様からお預かりした個人情報およびレポート、栄養相談内容等の個人情報は、上記の目的、および私または当社のホームページ、私または当社が提示・掲示した個人情報の利用目的、取り扱い等のルールに沿って利用、保管、処分等を行います。個人情報の利用目的等については、上記ホームページ等での提示・掲示等を十分にご確認ください。


【確認】

　私は、本フォームによるメディカルレポートLiteの申込内容が、上記1、2、3の各法人または個人により、記載の通り実施されることを了承します。

　上記1、2、3の各法人または個人において当該申込内容の実施にあたり、その目的またはこれらが提示等する利用目的に沿って、私が提供した個人情報を取り扱うことに同意します。また、私の個人情報の開示、訂正、削除、利用または第三者への提供の停止等を希望する場合には、　書面にて申し出ますので、速やかにご対応いただきたくお願いいたします。