専門医部会フォーラム2017

日本プライマリ・ケア連合学会専門医部会フォーラム2017にお申込み頂き有難うございます。以下のフォームにご記入ください。

*は必須項目です
注意事項:各種期限について
・お申込期限:9月19日(火)15時まで 
・本フォームからのお申込み受付後、参加費の払込方法についてご案内いたします。
・ご納入をもって参加登録完了となります。入金が確認できましたら、領収書を郵送にてお送りいたします。
・ご納入後の返金はいたしかねますのでご了承ください。

1.参加日程、懇親会出席の有無等について
*参加希望日
*参加費用(参加者区分、懇親会出席の有無)
※両日参加、1日参加とも参加費は同じです。
託児所利用の有無
※ご利用予定の方はお預けになるお子様の年齢等について本部事務局より別途確認させていただきます。
※お子様お一人1日につき1,000円です。
*10月1日(日)ご参加の方へ:9時から10時半に参加したい企画を下記から一つお選びください
※当日変更いただいても構いませんので、「予定」をお教えください。
*10月1日(日)ご参加の方へ:10時50分から12時20分に参加したい企画を下記から一つお選びください
※当日変更いただいても構いませんので、「予定」をお教えください。
※尚、企画「「総合診療医が生き残るために 〜自分の能力を再評価する〜」」は定員となりましたので受付を締め切りました。

2,申込者情報について
※ご不明な場合は学会事務局までお尋ねください。
※半角英数字でご入力ください。
*参加者種別

(確認用)
申込受付の確認メールをお送りいたします。
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