労災申請フォーム（ダブルフォー）

勤務時間内・通勤経路でのケガの際に申請をしてください。
また、病院・薬局で受け取る明細・領収書等の書類は申請で必要になります。
破棄せず必ず保管をしてください。

発生日
発生時間
初回通院日
発生日と初回通院日が異なる場合理由を記載してください。
被災労働者名
所属店舗
性別
生年月日
年
月
日
年齢(満⚫︎歳)
メールアドレス
住所





職種
傷病名
傷病の部位および状況
休業見込み期間(⚫︎日程度)
0日の場合も記載してください
休業期間中にシフト日がありましたか？
発生状況および原因
①どのような場所で
②どのような作業をしている時に
③どのような物または現状に
④どのような不安全または有害な状況があって
⑤どのようにして災害が発生したか？
医療機関名称
医療機関住所





初回のレシート画像を添付してください。
病院名・日付・住所がわかる物でお願いします
【2つ目がある場合】医療機関名称
【2つ目がある場合】医療機関住所





【2つ目がある場合】初回のレシート画像を添付してください。
病院名・日付・住所がわかる物でお願いします
薬局名称
利用がない場合は「なし」と記入してください。
薬局住所





薬局の初回のレシート画像を添付してください。
薬局名・日付・住所がわかる物でお願いします
事故現認者(役職・氏名)
備考欄
上記で記入しきれないものがある場合はこちらに記入をお願いいたします。