難病医療講演会「後縦靭帯骨化症・病気の正しい理解と新しい知見」参加申込フォーム〔2024年10月27日（日）開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
オンライン（ZOOM）参加の方はご記入いただいたメールアドレスにZOOMのご案内を当日までに送付いたします。
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　０６－６９２６－４５５３
 〔月～金（祝日除く） １０：００～１６：３０〕
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
参加方法について
ご回答ありがとうございました。