①名前
②メールアドレス
※キャンペーンの賞品が当選した際のご連絡用にのみ使用します。

③性別
④生年月日
年
月
日
⑤住所





⑥電話番号
⑦「鳥海山・飛島ジオパーク」をご存知でしたか？
⑧鳥海山・飛島ジオパークのエリア（秋田県由利本荘市、にかほ市、山形県酒田市、遊佐町）を訪れたことはありますか？
⑨本キャンペーンを何で知りましたか？（複数回答可）
⑩前設問（⑨）でその他を選んだ方はどちらでキャンペーンを知ったか教えてください。
⑪鳥海山・飛島ジオパークのエリア（秋田県由利本荘市、にかほ市、山形県酒田市、遊佐町）のおすすめの観光施設やスポットがあれば記入してください。
⑫本キャンペーンについてのご意見やご感想、今後企画してほしいキャンペーン等があればご記入ください。
⑬当選した場合、賞品にお酒が含まれても問題がないかご回答ください。　　　　　　※賞品がお酒となることを保証するものではありません。
商品画像①
商品画像②
※2枚目がある場合に使用してください。
金額のわかるもの①
金額がわかるもの②
※２枚目がある場合使用してください。

参加規約に同意しますか？
◆参加規約
「鳥海山・飛島ジオパーク認定商品購入キャンペーン」（「以下、本キャンペーン」という）の参加者は、本キャンペーン参加時の規約（以下、「本規約」という）に同意いただけたものとみなします。
【注意事項】
・本キャンペーンは、環鳥海地域連携事業実行委員会（以下、「委員会」という）が主催するキャンペーンです。
・本キャンペーンは、事前に通知することなく、システムメンテナンスや不具合等により中止・中断・終了することがあります。

【応募資格】
・日本国内在住の方。（酒類を購入しての応募に関しては20歳以上の方。）
・本規約に同意された方。

【個人情報の取扱いについて】
・応募フォームから送信された個人情報は当選者への賞品発送のみに利用いたします。 
・通信上のリスクをご理解の上、本キャンペーンにご参加ください。万が一、第三者の違法行為により、当選者の個人情報が漏洩してしまった場合については、委員会は一切の責任を負いません。

【賞品について】
・当選した権利は、ご本人のみ有効とし第三者に譲渡することはできません。
・賞品の転売はしないでください。
・第一部で当選した場合、第二部は抽選の対象外とします。

【その他の注意事項】
・本キャンペーンに関して応募者に発生したいかなる損害についても、委員会は一切責任を負いません。
・応募に関わる通信料及び接続費などの諸経費は、応募される方の負担となります。
・機種・OS・ブラウザ等の理由により一部のPC、スマートフォン、タブレット等では、ご応募いただけない場合もございます。
・本キャンペーンはキャンペーンを円滑に進める為、キャンペーン用システムを導入して運用しております。万が一、利用システムに障害などが発生し応募が正常に行われない場合、障害発生中の応募は運営側でも確認ができないため無効とさせていただきますので、ご了承ください。
・本キャンペーンの内容は、予告なく変更する場合があります。また、本規約は委員会の判断により随時改訂することができるものとします。この場合、「環鳥海地域観光情報発信サイト」内で、キャンペーン内容の変更または本規約の改訂を随時告知します。告知後は、当該変更または改訂された内容が本キャンペーンの全ての応募者の方と委員会との間で適用されるものとします。