高３「入試対策講座 特別体験会」申込みフォーム

河合塾マナビス はりま中央校

志望校について
大学・学部・学科をご入力ください。
第１志望校
第２志望校
第３志望校
お申込み内容
（会場）河合塾マナビスはりま中央校
※「プレテスト」を受験の方は、12：50までに会場にお越しください。
※「体験会」は体験する講座・回数によって終了時刻が異なります。
プレテストについて
理系・文系ともに２科目（英語リーディング、理科または地歴）を受験いただきます。

１科目のみをご希望の場合は、備考欄にてお申し出ください。

理系の方は「理科」について、文系の方は「地歴」について選択ください。
※（文系）の地歴科目について
（地理）地理総合、地理探究　（日本史）歴史総合、日本史探究　（世界史）歴史総合、世界史探究
体験会について
体験希望科目
最大２コマの体験が可能
「数学ⅢＣ複」：理系数学
「公共倫政」：公共、倫理、政治・経済
※文系で「理科基礎」の体験をご希望の場合は、希望する「科目名」を入力し、【共通テスト対策】を選択ください。

※実力養成を目的の場合、【二次試験対策】を選択ください。

※同じ科目を２コマ体験希望の場合は、１科目目のみの入力で構いません。
１科目目
科目名
内容
２科目目
科目名
内容
受講者の名前（漢字）
受講者の名前（カタカナ）
お通いの高校
性別
住所





保護者様または自宅の電話番号
ご本人様の携帯番号
体験会の講座提案などでご連絡させていただく場合がございます。
内容確認用メールアドレス
お申込み内容は、こちらにご入力いただきましたメールアドレスへ自動返信メールをお送りします。
備考欄
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています