おとなのためのミュージック・アトリエ　受講希望申込み

以下の項目を入力しお申込み手続きをお願いいたします。
登録完了後、入力いただいたメールアドレスに確認のメールをお送りいたします。

受講者氏名
受講者氏名（全角カナ）
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
住所
郵便番号
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メールアドレス（Gmailを推奨）
※上記メールアドレスに登録完了内容が自動送信されますので、正確に入力してください。
※Gmailアドレスを推奨いたします。
連絡先１
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※携帯か自宅のいずれか必須。
連絡先２
-
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※携帯か自宅のいずれか必須。
希望コース
※室内楽コースにつきまして、ご希望の編成もあわせてお知らせください。
　（例：弦楽カルテット、ピアノトリオ 等）
音楽歴（受講希望にいたる音楽歴を詳細に記入してください）
受講希望楽器
【受講希望楽器を下記より選択の上、ご記入ください】
声楽／ピアノ／ヴァイオリン／チェロ／フルート／クラリネット／オーボエ／サクソフォーン／ホルン／
トランペット／打楽器／ジャズピアノ／ジャズドラム

※上記に記載のない楽器をご希望の場合、受講が叶わない場合もございます。あらかじめご了承ください。
受講希望曜日（第1希望）
受講希望曜日を選択してください。
日曜・祝日、本学の指定する休暇期間はレッスン不可です。
受講希望曜日（第2希望）
受講希望曜日を選択してください。
日曜・祝日、本学の指定する休暇期間はレッスン不可です。
ご希望時間帯
ご希望の時間帯をご記入ください。
受講に際して、先生へお伝えしたい内容等ありましたら記入してください。
※400字以内（全角）
個人情報の取扱いへの同意
※個人情報は厳重に管理し、本コースに関する目的や国立音楽大学からのご案内以外には使用いたしません。