新型コロナワクチン電子英文証明書

証明書は電子署名されたPDFでの提供となります。
証明書は記入先のメールアドレス宛に２営業日以内に届きます。
届きましたら左上のメニューボタンから必ずダウンロードをし、
iCloud DriveやGoogleドライブ内などに保存をしてください。
届かない場合や受信に問題が生じた場合は
03-3212-0105までご連絡ください。
（平日9:00～13:00/14:30～18:00　土曜日10:00～13:00)

※記入の注意点
入力されたデータはそのまま証明書に反映されます。
基本、後日の修正再発行はできませんので入力間違いの無いようご確認の程お願いします。
※お支払いについて
本サービスのお支払いはカードでのお支払いに限定しており、会社一括請求は承っておりませんのでご了承の程よろしくお願い申し上げます。

接種記録証明書写真

ワクチン接種シールが貼られた「新型コロナワクチン接種記録書」の写真を撮り、お送りください。
※ワクチン名、ロット番号（製造番号）
　２回（もしくは３回～５回）分の接種日、個人が識別できる名前、生年月日ががわかるもの
＜＜詳しくはこちら＞＞

接種記録書の写真
接種記録の写真（３回目接種記録など、２枚に渡る場合はこちらにも）
接種記録の写真　追加

接種日入力

１回目の接種日
年
月
日
２回目の接種日
年
月
日
2回目接種がまだ終了しておらず、１回接種の記録のみご希望の場合は、【1000年１月１日】とご入力ください。
３回目の接種日（接種完了した方）
年
月
日
３回目接種完了した方はこちらに日付をご記入ください。
４回目の接種日（接種完了した方）
４回目接種完了した方はこちらに日付をご記入ください。
5回目の接種日（接種完了した方）
５回目接種完了したかたはこちらに日付をご記入ください。

個人情報入力欄

名前（漢字）
領収書に反映されます
ローマ字名前（パスポートと同じスペル、大文字で）
すべて大文字でお願いします。
メールアドレス
パスポート番号（パスポートお持ちの方）
携帯電話番号
通知を携帯電話のSMSに送信するために必要となります。
ハイフンなしでご入力ください。
例：09035022681
性別
生年月日（必ず西暦で）
年
月
日
住所
郵便番号
-




職業
渡航先
渡航予定日
所属会社名／学校名
領収書を発行する際に必要となります。
連絡先
-
-
フォーム入力日
年
月
日
カード名義
※利用者と支払いに使うカードの名義が異なる場合は、こちらにご入力ください。
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日付
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②資料請求に対する発送のため

③相談・お問い合わせへの回答のため

④商品・サービス・イベントの案内のため


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②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合

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以上
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