コープでんき資料請求フォーム

このたびは「コープでんき」にご関心を持っていただき、ありがとうございます。
近日中に資料をお送りさせていただきます。

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お名前
例; 生協 京子
お名前(かな)
例; せいきょう きょうこ
お電話番号
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※半角英数字で入力
例; 075 123 4567
ご住所

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※郵便番号を入力後、「住所検索」ボタンを押すと「都道府県」「市区町村」まで表示されます。
京都生協にご加入されていますか?
生協の宅配、コープ共済、夕食宅配などをご利用中、またはコープのお店のポイントカードをお持ちの方は「はい」とお答えください。
組合員番号(出資番号)
生協にご加入の方のみご入力ください。
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ご希望の訪問曜日
ご希望の訪問時間帯
選択肢以外の時間をご希望の場合は、「その他(ご質問など)」にご記入ください。
※料金シミュレーションを希望される方は画像データを添付してください。
検針票をスマホ等のカメラで撮影し画像データを添付していただくと、ご訪問の際に「コープでんき」に変更した場合の料金シミュレーションをお届けします。
その他(ご質問など)
ご質問やご訪問時間に関して、ご要望がございましたらご記入ください。