≪継続申請≫ 院内通行許可証申請【藤田医科大学ばんたね病院】

※すでにばんたね病院の院内通行許可証をお持ちであり、2025年度も継続して使用する場合は下記内容をご確認いただき、継続申請をお願いいたします。

院内通行許可証の継続確認
院内通行許可証 登録番号
院内通行許可証の右上箇所に登録番号が記されていますので、その番号を入力ください
企業名
カタカナの表記がある場合は半角で入力ください。
株式会社や有限会社等の表記については（株）、（有）とご記入いただきますようお願い致します。
※環境依存文字の使用は文字化けの恐れがあるため使用しないでください。
例：ﾌｼﾞﾀ（株）
氏名
申請者氏名は院内通行許可願書の通行者名を入れてください。
姓名の間は全角スペースを入れてください。
例：藤田　太郎
メールアドレス
通行許可証メール送付や申請内容に不備等があった場合、メールにてお知らせいたします。
連絡先
申請内容に不備等があった場合、基本的にメールにてお知らせいたしますが、
不備内容が複雑な場合、電話での対応をさせていただくことがございます。
個人情報の保護に関する誓約 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．個人情報安全管理の誓約
業務を遂行するにあたり、個人情報の保護に関する法律、同関連法規、及び個人情報保護に関する藤田学園の諸規程を遵守し､患者の個人情報を含む全ての個人情報を許可なく開示、漏洩、利用目的以外での利用はせず、管理には十分注意します。また個人情報を許可なく院外へ持ち出しません。
２．個人情報の使用について
業務上の必要があり、患者情報を院外で使用することを許可された場合は、その情報の取得方法と取得項目および使用範囲は貴院が定めるところとし、院外持ち出しに際しては貴院の指示に従い匿名化の処理を行います。また、その情報の搬送および保管に際しては、厳重な体制で対応します。
３．個人情報の返還
貴院との業務終了時に所持している個人情報は、直ちに、返還するか適切に廃棄するか、もしくは確実に個人が特定できない情報へ変換します。
４．業務終了後の守秘義務
貴院との取引業務終了後も、個人が特定できる情報は、開示、漏洩、目的外利用しないことを約束します。
５．損害賠償
本誓約書に違反し損害を与えたときは、貴院との業務契約に則り、その損害を賠償します。
　　　　　　　　　　　
個人情報の保護に関する誓約 　　　　　　　　　　　　　　　　　
【確認事項】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
1．病院敷地内では喫煙をしません。
2．患者さんへの診療、医療提供業務の妨げとならぬよう配慮を怠らない。
3．院内通行の際は、院内通行証を明示します。
4．院内ルールを遵守されず、活動が不適と判断した場合、院内通行禁止措置をとります。
5．担当の交替等により通行者が変更となるときは、速やかに院内通行証の辞退手続きを行い、
     新担当者は速やかに新規申請をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　   　以上

【要確認】院内通行許可証の有効期限について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在、お持ちの院内通行許可証に、有効期限を記載されている場合、
有効期限の終了日に取り消し線を引いていただきご利用ください。