被扶養者数の変更

申請者名
従業員番号
メールアドレス
該当する項目を選択してください。
被扶養者となる方のお名前・続柄・想定年収をご記入ください。
複数名いらっしゃる場合は箇条書きでお願いいたします。
例：本部太郎（子）60万
例：本部花子（配偶者）120万
被扶養者となる方のマイナンバー記載の住民票を添付してください。
※原本は本社へ提出必須です。忘れずにお願いいたします。
対象者に配偶者がいる場合は、配偶者の電話番号をご記入ください。
※対象者に配偶者がいない場合は「0」と入力してください。
社保加入日を記入してください。
※加入日とは※
前職または国保を脱退した日の翌日で設定が必要です。

■配偶者の場合
脱退日を確認していただき、その翌日を必ずご記入ください。
■お子様誕生の場合
出生日でご記入ください。
被扶養者から外れる方のお名前・続柄をご記入ください。
複数名いらっしゃる場合は箇条書きでお願いいたします。
被扶養者から外れる方の中に配偶者はいますか？
配偶者の電話番号をご記入ください。
配偶者の「ご自身の職場での加入日」をご記入ください。
被扶養者から外れる方の中に、別の職場でご自身で加入する方はいらっしゃいますか？
該当者のお名前をご記入ください。
該当者の電話番号をご記入ください。
該当者の「ご自身の職場での加入日」をご記入ください。
その他共有事項があればご記入ください。