北海道セラピスト研究会 2017年度 会員登録フォーム

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自動返信メール受信後、2週間以内に入金手続きの方へ、お願い致します。
 
【重要】*振込者名・振込依頼人(自分の名前)の頭に「00」と記載ください。

*は必須項目です
*希望する項目を選択してください。
※継続される会員様へ
一般会員から特別会員への変更は3月1日からとなりますので、
3月1日以降にお申込みをお願い致します。
*希望する会員を選択してください。
2016年度会員の方は、会員番号(3桁)をご記入ください。
例)015 (半角)
 
*初めて登録される方は必要ありません。
1週間以内に会員番号を通知いたします。
理学療法士、作業療法士、柔道整復師
インストラクター など
直接ご記入ください
注意
2016年4月の時点での経験年数をお願いいたします。
病院名、施設名、スタジオ名など

(確認用)
@gmail.comからメールが届くアドレスをご利用ください。
(確認)の欄にはコピー&ペーストせずに、再度ご記入ください。
お間違えのないよう、お気をつけください。

(確認用)
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お間違えのないよう、お気をつけください。
*性別
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
今後、こんなセミナーを開催してほしい!という希望がありましたら、ぜひともご記入ください。
何か連絡事項がございましたら、ご記入お願いします。
*今まで参加したセミナー
※ 複数チェック可
※ 記憶してる限りで構いませんので、チェックお願いいたします。