2018年度 JaNP+ 入会申込フォーム

特定非営利活動法人日本HIV陽性者ネットワーク・ジャンププラスの正会員・賛助会員へのご入会フォームです。入力・送信後に、自動返信メールにて会費の入金手続きについてご案内いたします。

*は必須項目です
商品名 価格 (税込) 注文数
賛助会員(個人) 3,000円
賛助会員(団体・法人) 10,000円
正会員(個人・団体とも同額です) 5,000円
商品合計 (税込)
合計
■正会員の方は、本名をご記入ください。
■賛助会員の方は、資料または領収書の送付を希望する場合のみ、本名(または郵便が届く名称)をご記入ください。送付を希望しない場合は、ニックネームでも構いません。
■資料送付の際に、所属・部署名が必要な場合は、必ずご記入ください。

(確認用)
- -
- -
*領収書の発行
領収書が必要な方は、必ずお名前・ご住所を入力してください。
*郵送による資料送付
■送付をご希望の方は、必ずお名前・ご住所を入力してください。
■E-mailによる各種ご案内は、上記に関わらず自動的に配信されます。
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
■振込元の名義と、お申込みいただいた方のお名前が異なる場合は、こちらにご記入をお願い致します。