転載許諾申請

お送りいただきます個人情報は、弊社のプライバシーポリシーに則してお取扱いいたします。

転載利用のご希望に際しましては、弊社では、郵送またはフォームでの申請をお願いしています。

弊社許諾以外に、著者許諾が必要な場合があります。

  • 申請を受領してから回答まで２，３週間お時間を頂きます。
  • ご申請内容を都度検討し、場合により転載料をご請求いたします。
  • 弊社が発行する出版物であっても、弊社が転載に関する権利処理を行わない場合があります。

お問合せ

お問合わせは、こちらのお問合せフォームまでご連絡ください。

１．郵送での申請

１）手続きの流れ
転載申請書類等に記載の書類等を送付先へお送りください。
［送付先］
〒100-0014
東京都千代田区永田町2丁目14-2　山王グランドビル4階
株式会社診断と治療社　転載許諾担当
 
２）転載申請書類等
※送付状などに、ご担当者様のご連絡先（メールアドレス、電話番号等）を明記してください。 
・転載許諾申請書（2通） 
　-とくに指定の様式はありませんが、お手元にご準備がない場合は、こちらの「転載許諾申請」の用紙をご利用ください。 様式のご修正も可能です。
　-発行部数（電子媒体の場合は、見込まれる1年当たりの閲覧者数）もご記載ください 
・転載先のご利用が確認できる資料
　-校正紙（ゲラ）または利用見本など
　-改変有無、出典記載をご確認します。 
　-「冊子とweb」など複数媒体への転載を予定されている場合、それぞれの媒体の原稿を同封願います。 
・返信用封筒
　-返信先をご記載の上、返信用切手を貼り付けてください。

２．フォームでの申請

下記の転載許諾申請フォームより、ご申請をお願いいたします。担当者より後ほどご連絡いたします。

● 申請者情報

氏名
メールアドレス
所属団体名
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-

● 利用者情報

申請者と利用者は同一ですか
申請者と転載利用者が異なる場合（代行会社が申請する場合等）には、「異なる」をご選択ください。
利用者氏名
利用者が個人の場合にご記入ください
利用者所属団体
利用者住所
郵便番号
-




利用者連絡先
-
-
● 転載元情報（株式会社診断と治療社 出版物）
書名／雑誌名（巻数・号数含む）
発行年
論文名／章・項
著者
編集者
転載・利用する図表/文章の掲載ページ・図表番号
転載・利用する図表/文章が複数個所ある場合には、/で区切って列挙してください。
例：p.1 表1/ｐ.77 図5
転載元に関する資料
転載箇所が文章の場合には、該当箇所をハイライトしてください。最大5MBまで
(添付可能なファイルの種類: pdf, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png)
● 転載先情報
出版物への利用ですか
利用する媒体は何ですか（複数選択可）
紙媒体の発行部数
電子媒体の1年当たりの閲覧者数

- 出版物への利用

書名／雑誌名（巻数・号数含む）
発行年
論文名／章・項
著者
編集者

- 出版物以外への利用

利用媒体・目的・期間・内容等を詳しくご記入ください。
①利用媒体（パンフレット掲載、Web掲載、講演・セミナー等のスライド・配布資料　等）
②利用目的（薬剤・機器等の販売促進資材、講演セミナー等での発表等）
③利用期間
④利用内容（下記での資料の添付と併せ、なるべく詳しくご記入ください。）

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最大5MBまで
(添付可能なファイルの種類: pdf, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png)
ご利⽤⽅法が確認できる資料_2
ほかにファイルがある場合には、こちらからアップロードをお願いいたします。最大5MBまで
(添付可能なファイルの種類: pdf, doc, docx, ppt, pptx, jpeg, jpg, png)
連絡事項
連絡事項がある場合にはこちらにご入力ください。