大阪会場（2月11日）技能実習指導員講習参加申込みフォーム

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男性 女性

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〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*勤務先名称（監理団体の方は監理団体名）

*サービス種別（監理団体の方は監理団体と入力してください。）

*勤務先住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*受講要件（いずれかにチェックをしてください）

技能実習指導員（技能実習制度の介護職員の技能実習を行わせている者又は、行わせようとする者により、技能実習指導員に選任されている者（選任予定者を含む。）） 実習生を受け入れる施設・事業所関係者（技能実習指導員を除く）（その他、講習会の受講により、一定の水準の知識を習得し、理解を深めることを目的とする者） 監理団体関係者（その他、講習会の受講により、一定の水準の知識を習得し、理解を深めることを目的とする者） その他（その他、講習会の受講により、一定の水準の知識を習得し、理解を深めることを目的とする者）

*資格等（以下のうち、主な項目を1つ選択してください）

介護福祉士 看護師 准看護師 介護福祉士以外の介護職 その他

*（その他を除く）経験年数（上の設問で選択した項目の経験年数を記載してください）

例）○年程度