Appointment Request Form 面談予約フォーム

*学外の方へ：東京大学関係者専用です。学外の方の予約はできません。
*For non-UTokyo affiliates.
The International Student Support Room provides consultation and advising services to those who are affiliated to the University of Tokyo.

*は必須項目です/Must be filled in.

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*あなたは東京大学に所属する方ですか？Are you a UTokyo affiliate? 【学外の方へ】【For non-UTokyo affiliates】 この面談予約フォームは、東京大学学内者専用です。This form is FOR UTOKYO AFFILIATES ONLY.

はい。Yes 学生、研究員、教職員のみ／Students, Researchers, Faculty/Staff members of UTokyo Only.

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Name 名前

必須ではありません。Anonymous consultation is also possible. 漢字名がある場合は漢字で記入してください。If your name can be written in Kanji/Chinese characters, please use Kanji

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*E-mail　メールアドレス

(確認用) Microsoftのフリーメール（hotmail.com, outlook.com等）を使っている方へ：留学生支援室からのメールが受信フォルダに入らず、「迷惑メール」フォルダに振り分けられてしまう場合があります。その場合は留学生支援室のメールアドレスを差出人セーフリストに加えてください。 Note for users of Microsoft's free email service (hotmail.com, outlook.com, etc.): If you could not find emails from us in "Inbox", please also check your "Junk Mail" folder. To prevent our emails from being sent to your junk mail folder, please add our email address to your safe senders list.

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*希望言語 Language you want to receive services in

英語　English 日本語　Japanese 中国語　Chinese Chinese available on Mon, Wed, and Thursdays only.

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*予約のルール Smooth way for making an appointment

I checked the following rules for the appointment. 以下の予約のルールを読みました。

1) 第二希望まで必ず記入してください。
2) 月曜日を希望する場合 (月曜日が祝日の場合は火曜日）は、前の週の木曜日17時までに申し込みしてください。
3) 中文：星期一・三・四
4) 担当者から折り返しメールをします。返信があるまでは予約は完了していません。
5) キャンセルの場合は連絡してください。
 
1) Please choose two candidate date and time for the meeting.
2) If you wish to make an appointment on Monday(or day after the holiday), please make request at least by 17:00 on Thursday of the previous week.
3) 中文：星期一・三・四. Chinese consultation available only on Mondays, Wednesdays, and Thursdays. An appointment on Monday (or Tuesday in case Monday is a national holiday) needs to be made by 17:00 on Thursday of the previous week.
4) We will reply once we receive your request.  Appointments are not confirmed until you receive our reply.
5) Please inform us when you cancel.

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・希望日1　Choice of Date 1　Month・Date

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*時間枠・Time Slot

午前中 Morning (10:00-12:00) 昼休み Lunch time (12:10-13:00) 午後　Afternoon (13:10-17:00) いつでも良い　Anytime(10:00-17:00)

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・希望日2　Choice of Date 2　Month・Date

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*時間枠・Time Slot

午前中 Morning (10:00-12:00) 昼休み Lunch time (12:10-13:00) 午後　Afternoon (13:10-17:00) いつでも良い　Anytime(10:00-17:00)

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*相談したい内容Things you want to consult

勉強のこと　Academic issues 研究環境のこと Research/study environment 進学 To continue education 就職 Job/Career 人間関係 Relationship issues 家族のこと（こどものこと・夫婦のこと）Family issues (your child, spouse) 心理的な状態に関すること Psychological issues 生活に関すること Daily life concerns その他　Other issues

備考 Note

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*返信の際の言語について Language(s) you prefer when we reply by email

日本語 Japanese English 英語

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今回の相談は初めてですか？ Is this your first time to consult ISSR?

Yes　はい No いいえ

前回対応したスタッフの名前（わかれば）Please write down the name of the staff that you talked last time (if you remember)

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留学生支援室についてどこで知りましたか？ Where did you find information regarding ISSR?

Orientation for New Int'l Students　新入生オリエンテーション ISSR brochure 留学生支援室パンフレット ISSR Email Newsletter 留学生支援室メールニュースレター（メルマガ） From Health Service Center 保健センター From Student Counseling Center 学生相談所 Others その他

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柏キャンパスでの相談希望　Kashiwa campus consultation day

August 28（日本語Japanese/English） September 4 (中文 Chinese) September 11 （日本語Japanese/English） September 25 （日本語Japanese/English）

その他連絡事項　Note