みんなのコンタクト処方箋提出フォーム

みんなのコンタクトの コンタクトレンズ処方箋、指示書等の提出フォームです

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処方箋の添付
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添付ファイルは5MBまでとなります。（添付可能な画像の形式：pdf,jpg,png,gif）
※PC・スマートフォンからのご利用の場合のみ可能
もし撮影した写真のファイル容量が大きくアップロードできない場合は、撮影した写真をスマホ等で表示した状態でスクリーンショットを撮って、そちらのスクリーンショットした画像のアップロードをお試しください。
処方箋の添付2
裏面がある場合はこちらから添付ください。