2023年度 春期語学研修ディーキンプログラム 申込みフォーム

申込みに際しての確認
●入力前に国際センターのウェブサイトの語学研修「各プログラム紹介」欄にある募集パンフレット　で、募集要項、注意事項、旅行条件書（要旨）の内容を確認し、下記の回答欄をクリックしてください。

●参加が決定した後に、津田塾大学 語学研修 参加に際しての誓約書に学生と保証人の署名捺印をいただきます。


【入力の際の注意】
■フォームの入力は原則1回のみです。送信前に入力内容をよくご確認ください。
■「必須」の質問の回答が未入力の場合、送信できません。
■入力の所要時間は10分程度ですが、パスポートのある方は、情報の入力が必要ですのでご用意ください。

※ブラウザの仕様上やアクセス集中等により、入力の途中で、エラーが生じてしまう可能性があります。その際にはお手数ですが、入力を初めからやり直してください。
氏名
学籍番号
半角大文字（例：A12345）
学科
学年
【希望プログラム入力の際の注意事項】
希望の学生の人数が定員を超えた場合は、国際センターが厳正に抽選を行い参加者を決定します。

パスポート番号
※未取得の場合は、「取得予定」と記入すること。
パスポート有効期限
※例：2023/4/01（未取得の場合は「取得予定」と記入すること。）
Surname
半角大文字（例：TSUDA）
Given Name
半角大文字（例：HANAKO）
Middle Name
※パスポートに記載されている方は記入してください。
生年月日
年
月
日
電話番号（自宅）
-
-
電話番号（携帯）
-
-
メールアドレス（本学でのGメールアドレス）
※本学からの連絡はこちらのアドレスに送信しますので、国際センター（cie@tsuda.ac.jp
）からのメールが迷惑メールに入らないように設定してください。また、こまめにメールを確認するようにしてください。
メールアドレス（上記のメールアドレス以外で、日常的に使用しており、海外からも確認できるもの）
〈緊急連絡先・保証人〉氏名
〈緊急連絡先・保証人〉続柄
※自身との関係（例：父母）
〈緊急連絡先・保証人〉電話番号
-
-
〈緊急連絡先・保証人〉メールアドレス
検定試験の語学スコア　
※ TOEIC 600点、TOEFL ITP４５０点、英検2級 等、無い場合は「無し」と記入してください。申込者の語学力を確認するための質問であり、参加の応募資格や抽選には関係ありません。


現在の健康状態
加療中の疾病等がある場合は、詳細について記入してください。
今までに海外渡航の経験はありますか？
過去に本学主催の語学研修に参加したことはありますか？
参加したことがある場合は、年度とプログラム名を教えてください。
日本国以外の国籍を有する（2重国籍を含む）方は、その国名を記載してください。
※日本国籍の学生にはビザが免除されても、日本以外の国籍の場合にはビザが必要な場合があります。その際、ビザ取得にかかる手続きや費用は個人負担となります。ビザ取得に関しての詳細は、旅行会社にお問い合わせください。

※以下の「個人情報の取扱いを表示する」の内容を確認の上、「同意する」にチェックを入れ、「確認画面へ」をクリックしてください。
次の画面で表示される申込み内容に問題がなければ、送信してください。
送信後に「申込みを送信しました。」という表示が出ます。また、記入されたメールアドレス宛に申込み受付のメールが届きます。

個人情報の取扱いへの同意
●申込みにあたってお知らせいただいた個人情報は、本学の「個人情報保護方針（https://www.tsuda.ac.jp/privacypolicy.html）に基づき、安全かつ厳密に管理します。
●個人情報はプログラムの円滑な運営のために利用されます。
●プログラムの実施にあたり、研修先に対して個人情報の全部または一部を提供することがあります。
●個人を特定できないように統計処理した個人情報のデータは、研修先に係る調査・研究の資料として利用されることがあります。
●業務委託先の旅行会社に対し個人情報が提供され、参加者との連絡及び研修、旅行の手配・手続きに必要な範囲で利用されます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています