アベリストウィス大学English Language Summer Schools（2週間）申込みフォーム

この申込フォームは、以下の研修時期のプログラム対象です。
2026年7月27日～8月7日（2週間）
※3週間プログラムに申し込む場合は、別のフォームから登録をお願いします。

学籍番号
氏名
学科
学年
※以下の項目は英語で入力してください。
Family Name（姓）
パスポートどおりの表記・ローマ字　例：TSUDA
Given Name（名）
パスポートどおりの表記・ローマ字　例：UMEKO
Gender（性別）
Female（女性）, Male（男性）
Date of Birth（誕生日）
dd/mm/yyyy  例: 25/03/2002
Nationality（国籍）
国籍（日本以外）
日本以外の国籍を英語で入力してください。　（例）China
Passport/ ID Card No.（パスポート番号）
パスポートのコピーをアップロード
顔写真やパスポート番号が書かれたページをスキャンしてアップロードしてください。
Disabilities / Learning Differences / Medical Conditions（障害／学習上の違い／健康状態）
ある場合は、英語で記載してください。
Email（本学でのGmailアドレス）
※本学からの連絡はこちらのアドレスに送信しますので、国際センター（cie@tsuda.ac.jp）からのメールが迷惑メールに入らないように設定してください。また、こまめにメールを確認するようにしてください。
Home Address（住所）
例：〒187-8577 東京都小平市津田町2-1-1 の場合：
2-1-1 Tsuda-Machi, Kodaira-shi, Tokyo 187-8577 JAPAN
English Test name (IELTS; TOEFL etc)
English Test name (IELTS; TOEFL以外の場合)
Overall score
IELTSやTOEFLなど、各スコアがわかるものは、以下も入力してください。
Reading Score
Writing Score
Speaking Score
Listening Score
English language test certificate (e.g. - IELTS / TOEFL)
英語語学試験のスコアをアップロードしてください。
Emergency Contact Details（緊急連絡先）
Name（氏名）
例：Taro YAMADA
Relationship（続柄）
例：father
Phone number（電話番号）
例：+81-90-5555-5555
Email（メールアドレス）
Speaks English?（緊急連絡先となっている方が英語を話すかどうか）
プログラムの参加申し込みについて
参加が確定するためには、津田塾大学から3名以上の申し込みが必要です。そのため、3名に満たない場合はプログラムへの参加ができません。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています