乳がん検診無料ご招待 応募フォーム

※同じアドレスからの応募は、1回のみとなります。予めご了承ください。※一部機種については、ご利用いただけない場合がございます。郵便ハガキにてご応募ください。


応募要項
【応募資格】
宮崎ケーブルテレビのサービスご加入者様、またはそのご家族様。
※20歳以上の女性に限ります。

【注意事項】
・当選者は、12月14日(土)ピンクリボンイベント(会場:宮崎ケーブルテレビ株式会社)にご来場可能な方に限ります。
・時間は10時~16時の間で、所要時間はお一人30分程度となります。
・当選発表は応募者様への受付票の発送をもって代えさせていただきます(11月下旬の予定)。
・検診のお時間は、当選者に発送する受付票にてご案内いたします。当選者による時間指定はできかねますのでご了承ください。
・当選の権利は他人に譲渡することはできません。
・検診内容は、マンモグラフィ検査・超音波検査・乳頭分泌検査の3種がセットになった検診であり、1種類のみの受診はできません。
・託児は受け付けておりませんのでご了承下さい。
・当日会場までの交通費は参加者の自己負担となります。
・下記に該当する方は、検診の対象外となります。
①妊娠中またはその可能性のある方
②心臓ペースメーカーを装着している方
③胸部にステント、シャント、ポート等の手術を受けられた方、リブレを装着している方
④豊胸手術を受けた方
⑤授乳中の方
⑥1年以内にマンモグラフィ検診を受けた方
⑦乳がんを罹患された方、現在治療をされている方
⑧開胸手術を受けられた方(人口弁、バイパス手術など開胸手術全般)

※本イベント応募の際にご記入いただいたお客様の各個人情報は、宮崎ケーブルテレビ株式会社および株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人 乳がん検診協会 ブレストヘルスクリニックが共同でピンクリボンイベントを履行するためにのみ利用します。尚、お客様の個人情報は各社それぞれ、自ら取り扱う個人情報について管理責任を負います。上記及び個人情報の取り扱いに同意のうえ、お申し込みくださいますようお願いいたします。

以下、ご契約者様の情報をご入力ください。
契約者様の氏名
契約者様のフリガナ
契約者様の郵便番号
例)8800024 ※半角入力
契約者様の住所(番地・マンション・アパート・号室までご入力ください)
契約者様の電話番号
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以下、応募者様の情報をご入力ください。
応募者様の氏名
応募者様のフリガナ
応募者様の郵便番号
例)8800024 ※半角入力
応募者様の住所(番地・マンション・アパート・号室までご入力ください)
応募者様の電話番号(日中つながりやすい電話番号)
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応募者様のメールアドレス
応募者様の生年月日
契約者様と応募者様の関係性

個人情報の取扱いへの同意
※頂いた個人情報は、抽選・発送以外の用途には使用しません。

■個人情報保護に関する取り組みについて
宮崎ケーブルテレビ及びグループ会社(以下「当社」という)では、事業活動の全てにおきまして、個人情報の保護および適切な取扱をより一層図るため、個人情報保護法関連法令ならびにその規範を遵守徹底し、管理体制の確立、コンプライアンス・プログラムの策定、安全対策の実施、それらの継続的改善を推進してまいります。

■個人情報保護に関するMCNの基本方針
当社は、個人情報の重要性を認識し、以下の取り組みを実施いたしております。

1.当社は、社員に対してお客様個人に関する情報(以下「個人情報」)の保護について、教育、啓蒙活動を実施するとともに、個人情報を取り扱っている部門あるいは部署単位で管理責任者を置き、その管理責任者に適切な管理を行わせております。

2.お客様から、お客様の個人情報を取得させていただく場合は、利用目的を出来る限り特定するとともに、お客様に対する当社の窓口等をあらかじめ明示したうえで、必要な範囲の個人情報を取得させていただきます。

3.当社は、法的な要請等によらない限り、お客様から取得させていただいた個人情報をお客様の事前承認なく第三者(業務委託先を除く)に提供、開示することはありません。

4.当社がお客様の個人情報を業務委託先に提供する場合は、守秘義務等によって業務委託先に個人情報保護を義務付けるとともに、業務委託先が適切に個人情報を取り扱うよう、管理を実施させております。

5.お客様ご本人または代理の方が、当社が保有するお客様の個人情報の開示・訂正・利用停止等をご希望される場合には、所定の手続きをしていただくことにより、速やかに対応させていただきます。

6.当社は、当社が保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに、上記各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。

令和2年4月1日
MCN 宮崎ケーブルテレビ株式会社


■個人情報の開示・訂正・利用停止の依頼につきまして
<MCN規定>
1.お客様が当社の保有しているお客様の個人情報について、開示、訂正、利用停止等(以下 開示等という)を希望される場合は、当社所定の手続きを行なうことを条件とし、個人情報漏洩防止、正確性、安全性の確保の観点から、その請求が不当な場合を除き、遅滞なく必要な調査を行い、当該ご請求がお客様ご自身によるものであること、又は正当な代理人によることが確認できた場合に限り、お客様の個人情報の開示等を行う。ただし、開示等をすることにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合や、当社の権利又は正当な利益を損なう恐れがある場合、また業務の適正実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合、社会倫理的、また法律の定める条項に反する場合は、その全部又は一部の開示等を行なわないこととする。

2.当社が保有しているお客様の個人情報について、開示等の各請求を行う場合、お客様(代理人)は、当社に対して次の以下のいずれかの書類を提示し、又はそのコピーを提出していただく。
運転免許証
住民基本台帳カード(写真付き)
パスポート
その他、本人の確認ができる書類
代理人の方は、お客様から委任されたことを証明できるもの(委任状等)と、お客様本人の確認ができる書類又はそのコピーを添付し提出していただく。また、法定代理人は、法定代理人であることを証明できる書類を提出していただく。

3.個人情報の開示につきましては、当社規定により実施していただきます。


<対応窓口>
お客様からの、個人情報の開示・訂正・利用停止のご依頼に関しては、以下を対応窓口とする。

お客様対応窓口:0800-300-8585
対応窓口メールアドレス:info@miyazaki-catv.ne.jp
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています