人間ドック申し込み

お申し込み前にご確認ください

◯インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

◯上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の方は空き状況をご確認いただきお申し込みください

◯健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります

◯お支払いは当日窓口払いのみのご対応となります。予めご了承ください。
※クレジットカードおよび電子決済をご利用いただけます（一括払いのみ）
お申し込み後の流れ

1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください
2.お申し込み後、自動返信メールが届きます。お申し込み内容をご確認ください。
3.おおよそ7営業日以内に当センターより電話またはメールにてご連絡いたします
4.予約確定
5.受診日のおおよそ2週間前に案内文および検査キットを送付いたします
※便検査または胃部検査が含まれているコースのみ
6.当日お越しください
個人情報の取扱いについて
インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。
上記の事項に同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。
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例）1970年4月11日生まれ→19700411
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加入されている健康保険組合の助成制度を利用して人間ドックを受診されますか？
■健康保険証情報がわかるもの（マイナポータル、健康保険証、資格確認書、資格情報のお知らせなど)をご準備ください。
【保険証情報】続柄
保険証情報の「本人（被保険者）」「家族（被扶養者）」の区分をご確認ください
【保険証情報】保険者名称
保険証情報の「保険者名称」をご入力ください
※会社（事業所）名ではありませんのでご注意ください
【保険証情報】保険者番号
「保険者番号」をご入力ください
※保険証下部に記載があります（例外あり）
【保険証情報】記号
※保険証上部に記載があります（例外あり）
【保険証情報】番号
※保険証上部に記載があります（例外あり）
受診希望コース
【コース内容／人間ドック】
※金額は全て税込表記
※「ライト」は後期高齢者医療制度の人間ドック費用助成事業の対象外です
胃部検査
受診コースに胃部検査が含まれております。受診される胃部検査を選択してください。
内視鏡（カメラ）検査に変更される場合は別途2,200円（税込）加算となります。

※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の方は空き状況をご確認いただきご予約ください
胃部検査キャンセルを選択された方は理由をご入力ください
例）
・胃腸の病気で治療中
・他院で胃の検査を実施予定
・検査でアレルギー症状が出たことがある
胃部検査／プレミアム
受診コースに胃部検査が含まれております。受診される胃部検査を選択してください。
内視鏡（カメラ）検査に変更される場合は別途2,200円（税込）加算となります。

※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の方は空き状況をご確認いただきご予約ください
胃部検査キャンセルを選択された方は理由をご入力ください
例）
・胃腸の病気で治療中
・他院で胃の検査を実施予定
・検査でアレルギー症状が出たことがある
受診希望オプション
オプション項目一覧
※金額は全て税込表記
頸動脈超音波
オプション（その他）
受診を希望される検査項目をご入力ください
受診希望日１
上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査空き状況
受診希望日２
受診希望日３
南谷クリニック受診歴
検査キット送付先
検査キットの送付先が上記住所と異なる場合のみ選択してください
健診結果送付先
健診結果の送付先が上記住所と異なる場合のみ選択してください
検査キット送付先
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健診結果送付先
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例）友人 など
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申込者の連絡先
お申し込み内容の確認等に使用する場合がございます
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その他ご要望
■ご注意ください
・最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
・携帯電話のメールアドレスについて
受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。「@minamitani-c.or.jp」からのメールを受診できるよう設定をお願いいたします。
・Yahooメールなどのフリーメールについて
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