第17回神戸甲状腺診断セミナー　申込フォーム

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所属先

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職種

1.病理医

2.臨床医

3.細胞検査士

4.臨床検査技師

5.その他

細胞学会会員番号（細）

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例：22011001

CT番号（JSC）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：7999

CT番号（IAC）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：12053

日臨技会員番号（細）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：702459

認定病理番号（細）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：20-0086

日臨技会員番号（検査技師）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：702459

認定病理番号（検査技師）

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：20-0086

細胞学会会員番号_病理医

番号なしの場合「なし」と入力してください。

例：22011001

病理専門医番号

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細胞診指導医番号

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参加内容

1.講義と実習（現地+オンデマンド視聴）

2.講義のみ（現地+オンデマンド視聴）

3.実習のみ（現地）

4.講義オンデマンド視聴・ハンドアウトあり

5.講義オンデマンド視聴・ハンドアウトなし

実習時間

1.午前（8：45-12：30）

2.午後（12：45-16：30）

3.どちらでもよい

懇親会

1.参加

2.不参加

連絡先電話番号

日中に繋がる連絡先をご入力ください。

住所（郵送先）

ご欠席となった場合、ハンドアウトを郵送します。

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

上記住所

勤務先

自宅

備考

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