2025年度認知症介護実践研修（リーダー研修過程）受講申込

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受講者氏名
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受講者自宅住所
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当日に不測の事態が起きた時に使用いたします
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職種（資格）
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その他の場合
主な職歴（現に勤務する施設・事業所での経験年数も含む）
１　勤務先
１　開始年月
１　終了
１　退職年月
１　通算期間年
１　通算期間月
１　勤務内容
２　勤務先
２　開始年月
２　終了
２　退職年月
２　通算期間年
２　通算期間月
２　勤務内容
３　勤務先
３　開始年月
３　終了
３　退職年月
３　通算期間年
３　通算期間月
３　勤務内容
４　勤務先
４　開始年月
４　終了
４　退職年月
４　通算期間年
４　通算期間月
４　勤務内容
５　勤務先
５　開始年月
５　終了
５　退職年月
５　通算期間年
５　通算期間月
５　勤務内容
合計通算期間年数
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合計通算期間年_月数
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認知症介護実践研修（実践者研修過程）を
資格取得年月日
特例を利用する介護福祉士は、資格取得日より10年かつ現場経験10年以上で認知症介護実践者研修終了要件を必要としない
  1. 記入漏れがあった場合には受付できない場合があります。
  2. 申込に不実や虚偽の記載が認められた場合には、終了を取り消す場合があります。また、修了証書発行後に虚偽が認められた場合には、修了を取り消す場合があります。
  3. 受講態度が悪い（顕著な意欲低下・受講拒否等）場合には受講を中断する場合があります。
認知症介護実践研修（実践者研修過程）終了日
終了日から研修受講月までの期間
修了証書の写しファイルアップロード
認知症介護実践研修（実践者研修過程）受講者は終了証書の写しのデータをアップロードして下さい
  1. 認知症介護実践研修（実践者研修過程）終了証書の「写し」を添付して下さい。
  2. 記入漏れがあった場合には受付できない場合があります。
  3. 申込に不実や虚偽の記載が認められた場合には、終了を取り消す場合があります。また、修了証書発行後に虚偽が認められた場合には、修了を取り消す場合があります。
  4. 受講態度が悪い（顕著な意欲低下・受講拒否等）場合には受講を中断する場合があります。
【個人情報の取り扱い】

  1. この受講申込に記載された個人情報は、研修の目的のみに使用します。
  2. 上記個人情報のうち氏名・所属・職名については、受講者名簿を作成し、配布資料とします。
  3. 実習施設先へは、氏名・所属・職名・所属先電話番号を連絡します。
  4. この受講申込情報は、研修終了後一定の保存期間を経た後、適正な方法で廃棄します。
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