個人申し込み

お申し込み前にご確認ください

◯健康保険証情報がわかるもの（マイナポータル、健康保険証、資格確認書、資格情報のお知らせなど）をご準備いただきお申し込みください。
マイナンバーカードを健康保険証として利用されている場合は、事前に情報（被保険者・扶養者区分、保険者名称、保険者番号、記号、番号、事業所名称）を控えたものをご用意いただきお申し込みください。

◯インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

◯上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の方は空き状況をご確認いただきお申し込みください

◯健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります

◯お支払いは当日窓口払いのみのご対応となります。予めご了承ください。
※クレジットカードおよび電子決済をご利用いただけます（一括払いのみ）
お申し込み後の流れ

1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください
2.お申し込み後、自動返信メールが届きます。お申し込み内容をご確認ください。
3.おおよそ7営業日以内に当センターより電話またはメールにてご連絡いたします
4.予約確定
5.受診日のおおよそ2週間前に案内文および検査キットを送付いたします
※便検査または胃部検査が含まれているコースのみ
6.当日お越しください
個人情報の取扱いについて
インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。
上記の事項に同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。
お名前
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性別
生年月日
半角数字8桁でご入力ください
例）1970年4月11日生まれ→19700411
メールアドレス
住所





電話番号
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■健康保険証情報がわかるもの（マイナポータル、健康保険証、資格確認書、資格情報のお知らせなど）をご準備いただきご入力ください
マイナンバーカードを健康保険証として利用されている場合は事前に情報（被保険者・扶養者区分、保険者名称、保険者番号、記号、番号、事業所名称）を控えたものをご用意いただきお申し込みください

【保険証情報】 続柄
保険証の「本人（被保険者）」「家族（被扶養者）」の区分をご確認ください
※保険証上部に記載があります（例外あり）
【保険証情報】 保険者名称／本人（被保険者）
「保険者名称」欄をご確認ください
※会社（事業所）名ではありませんのでご注意ください
【保険証情報】全国健康保険協会の「支部名」をご入力ください
【保険証情報】保険者名称／その他
保険証に記載されている「保険者名称」をご入力ください
※会社（事業所）名ではありませんのでご注意ください
【保険証情報】 保険者番号
「保険者番号」をご入力ください
※保険証下部に記載があります（例外あり）
【保険証情報】 記号
※保険証上部に記載があります（例外あり）
【保険証情報】 番号
※保険証上部に記載があります（例外あり）
事業所名称
保険証に記載されている「事業所名称」をご入力ください
※保険証下部に記載があります（例外あり）
受診希望コース／本人（被保険者）
【コース内容／定期企業検診】
その他／本人（被保険者）
受診を希望される内容をご入力ください
子宮頸がん検診（単独）
【対象年齢】
*1) 2025年4月2日から2026年4月1日に該当年齢に達する方が対象
◆子宮頸がん検診（単独）／20歳から38歳*1)までの偶数年齢の女性で受診を希望する方
2025年度対象者一覧表をご確認ください
※子宮頸がん検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。
※年度中に1回のみ受診可能（年度途中に転職された場合も1回のみ）
※金額は税込表記
受診希望コース／本人（被保険者）
※金額は全て税込表記
【コース内容／定期企業検診】
その他／本人（被保険者）
受診を希望される内容をご入力ください
受診希望コース／家族（被扶養者）
※金額は全て税込表記
【コース内容／定期企業検診】
その他／家族（被扶養者）
受診を希望される内容をご入力ください
結果を会社（企業）に提出されますか？
事業所名称
結果を提出する事業所名称（会社名／企業名）をご入力ください。
※保険証の事業所名称ではありません。結果の提出先をご入力ください。
受診希望オプション
オプション項目一覧
※金額は全て税込表記
腹部超音波／頸動脈超音波／眼底カメラ
オプション（その他）
受診を希望される検査項目をご入力ください
受診希望日１
受診希望日２
受診希望日３
南谷クリニック受診歴
項目表
受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください
検査キット送付先
検査キットの送付先が上記住所と異なる場合のみ選択してください
健診結果送付先
健診結果の送付先が上記住所と異なる場合のみ選択してください
検査キット送付先
検査キットの送付先をご入力ください





健診結果送付先
健診結果の送付先をご入力ください





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受診者とのご関係をご入力ください
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お申し込み内容の確認等に使用する場合がございます
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その他ご要望
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・最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
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・Yahooメールなどのフリーメールについて
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