2025年度 埼玉県立大学 社会福祉士実習指導者講習会 受講申込受付フォーム

2025年度 埼玉県立大学 社会福祉士実習指導者講習会 受講申込受付フォームとなります。
必要事項に入力いただき、お申込みくださいご。
＊まずは、お手元に、「社会福祉士登録証」をご準備ください。

申込期間は、2025年4月4日（金）～5月11日（日）までとなっております。

◆あなたについて教えてください
＊ここで入力した、名前・ふりがな・生年月日・住所情報は、講習会終了後に発行する「修了証」に記載する事項となります。
＊お間違いのないよう入力してください。
1．お名前
2．ふりがな
3．生年月日
年
月
日
4．ご自宅住所
郵便番号
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5-1．電話番号（１）
＊日中に連絡が取れる電話番号をご入力ください。
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5-2．電話番号（２）
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◆勤務先について教えてください
6．法人名称
社会福祉法人　○○○会、○○市役所　など
7．施設・機関の名称
施設名、所属部署　など
8．施設・事業の種別
9．職名
10．本学実習の受入れについて
10-1．埼玉県立大学の社会福祉関連実習の受入実績について
10-2．埼玉県立大学の今後の受け入れについて
10-3．実習生の住所地指定について
◆連絡先住所等を教えてください。
＊受講に関する情報や資料等を送付および連絡（メール配信）する際に利用します。
＊勤務先の場合は、勤務先の情報を入力してください。
＊間違いのないよう入力してください。
11．送付先住所
勤務先を希望する場合は、勤務先の情報を入力してください。
郵便番号
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12．送付先宛名
＊勤務先へ送付する場合は、勤務先名称をご記入ください。
13．連絡先
＊日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。
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14．メールアドレス（@form-mailer.jp、@spu.ac.jp)を受信できるアドレス）
＊メールアドレスについて
今後、事務局から連絡をするときに使用させていただきます。
次のドメインからのメールが受信できるアドレスを入力してください。
・申込完了のメール：「@form-mailer.jp」
・申込以降の受講連絡等のメール：「@spu.ac.jp」
◆「社会福祉士登録証」について教えてください。
15-1．社会福祉士登録証の登録年月日は？　例）平成３０年３月１日
15-2．社会福祉士登録証の登録番号は？　例）第０２０２１１１号
＊数字のみ入力してください。
（入力例）第０２０２１１１号　→　０２０２１１１
◆あなたの業務状況について教えてください。
16．社会福祉士の資格を取得後、相談援助業務を何年していますか？
＊前職での経験も含みます。
17．実習指導との関わりについて
「現に実習指導している」と回答した方、何年指導していますか？
「その他」を回答した方、具体的にご記入ください。
18．あなたは、本学の卒業生ですか？
①学科はどちらですか？
②卒業年月はいつですか？
（記入例）　2020年3月
③学籍番号は？
④あなたの現況を教えてください。
↓ こちらをクリックしてください。
【埼玉県立大学・卒業生現況調査送信フォーム】
19．受講に当たり配慮が必要な方は、その配慮の内容を具体的にご記入ください。
20．受講申込にあたり、所属長等の了承は得ていますか？
＊こちらについては、参考にお聞きするもので、受講の条件ではありません
21．何か気になること、ご質問などございましたらご記入ください。
※講習会の中でネットワークづくりに役立てるため、受講者名簿を配布する予定です。
受講申込で登録いただいた、お名前・勤務先を記載いたします。あらかじめご了承ください。
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取扱いについて】
お申込の個人情報は、本学「個人情報の保護に関する方針(プライバシーポリシー）」に基づき、
本セミナーに係る目的のみに使用します。
本学プライバシーポリシーは　https://www.spu.ac.jp/tabid446.html　でご覧いただけます。