下記入力フォームに必要事項を記入し、「送信する」をクリックしてください。
お客さまにご了承いただく事項
携帯電話会社のメールアドレス（xxx@docomo.ne.jp,xxx@ezweb.ne.jpなど）の場合、@kitagas.comと@kg-genex.co.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
上記2つを受信拒否していると、北ガスジェネックスからのメールが届きません。
北ガスジェネックスからの返信メールが、お客様によっては「迷惑メールフォルダ」に入っている場合があります。ご確認ください。
受付完了メールは、フォーム送信後10～15分後に送信される予定です。

ご利用のガスはどちらになりますか？
ご契約者様の氏名
※　ガスのご契約者様となります。
フリガナ
メールアドレス
連絡先
住所
郵便番号
-




※　配送困難地区は現地調査が必要な場合がございます。
※　2階以上、また屋内灯油タンクへは給油しておりません。
お支払方法
  • ※　ご希望お支払方法の適用までお時間をいただく場合がございます。適用開始までは振込用紙送付になります。
  • ※　各種お申込み用紙（自動振替・自動クレジット決済）は、後日弊社よりお送りさせて頂きます。
配送方法
※　電話注文の場合はキャンペーン適用外となります。
ご自宅に設置されている490Lタンクの基数をお選びください。
490Lタンク
ご自宅に設置されている200Lタンクの基数をお選びください。
200Lタンク
ポリ缶の個数を選択ください
ポリ缶への同時給油をご希望の場合は選択をお願いします。
※　ポリ缶のみの配送は承っておりません。
灯油タンクは、玄関に向かってどの位置にありますか。
ご利用の給湯ボイラーの台数をお選びください。
ご利用の暖房ボイラーの台数をお選びください。
ご利用のストーブの台数をお選びください。
※　ポータブル機器を除く
その他の灯油機器がございましたら、記載をお願いします。
例：ロードヒーティング　1台
ご希望の配送周期をお選びください。
※　夏季の配送は、ご使用状況に応じて、自動的に期間を空けて配送いたします。
※　ロードヒーティングまたは融雪機をご使用の場合は、冬季の配送が複数回になる場合がございます。
ご希望の初回配送日をお選びください。
土日祝日は配送不可となりますため、平日で初回配送日をご選択ください。
※　ご希望日時にお伺いできない場合には、お電話かメールにて連絡させていただきます。
※　配送作業は原則お客さまご不在で実施し、満タン給油いたします。
その他お問い合わせ等
※　ポリ缶給油をあわせてご希望の場合は、ポリ缶の保管場所をご記入下さい。
個人情報の取り扱いについて
当フォーム上で入力された氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人情報を、提供された目的以外の用途に使用しません。また第三者へ個人情報が開示されることはありません。