組合員加入申し込み

※ご記入いただいた個人情報は、以下の目的のために利用させていただきます。
(1)出資金・組合員台帳・組合員証の管理
(2)商品等(保険等を含む)の案内・斡旋・配送・代金請求・回収のため
(3)商品等についてのお問合せや提供商品事故等緊急連絡やアフターサービスのため
(4)価格、品揃え、サービスの改善等についてのご意見をいただくため
(5)総代会等、当学生協の機関運営を円滑に進めるため


お名前
フリガナ
組合員番号
所属名
退職の方は、「退職」とご入力ください。
所属番号
退職の方は、「9」とご入力ください。
電話番号
生年月日
西暦でご入力ください。
メールアドレス
住所
郵便番号
-




出資金額
100円単位で、1,000円から15,000の範囲でお願いいたします。
※出資金は三重県教育文化会館法定外控除の指定口座より引き落としいたします。
基本情報の確認
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています