新・ポイント交換申請フォーム

対象商品の詳細をホームページにて事前にご確認の上、保有ポイント、数量・使用ポイント欄に入力してください。

【注意事項】
・保有ポイントは最新のコミッション明細書または会員マイページ等にてご確認ください。
(直近でポイントをご使用になった分は差引いて入力してください)
・申請はこの申請フォームまたは申請書でのFAXも可能です。
・定期商品とは別発送となります。(定期商品の購入は必要ありません)
・ポイントの譲渡はできません。
・お届け先は申請者の登録住所に限ります(別途配送・日時指定不可)

※申請内容を確認後、事業者より発送されます。商品により発送まで時間がかかる場合がございます。また、出荷時期が限られている商品に関しましては準備が整うまでお待ちいただく場合があります。

今後、対象商品の変更で交換希望の商品がお届けできない場合もございます。予めご了承ください。


申請日
会員番号
会員氏名
法人会員さまは「姓」のセルに法人名/屋号を入力してください。
メールアドレス
住所
商品お届け先は申請会員の登録住所に限ります。





部屋番号も入力してください
電話番号
保有ポイント
最新のコミッション明細書に記載されている保有ポイントを入力してください
保有ポイントはマイページでも確認できます。
※直近でポイントをご使用になった分は差引いて入力してください。
ご不明な場合は事務センターまでお問い合わせください。
交換商品選択
1.野菜季節のセット(約6種類) 6ポイント
2.野菜季節のセット(約6種類) 7ポイント
3.ほしいも詰め合わせ(3袋セット) 6ポイント
4.ほしいも詰め合わせ(6袋セット) 10ポイント
5.たいやきセット 8ポイント
6.あずきバーセット 9ポイント
7.たいやき&あずきバーセット 10ポイント
8.みかん蜂蜜(160g) 7ポイント
9.みかん蜂蜜(80g×2) 7ポイント
使用ポイント
交換した商品のポイント合計数を入力してください。
事務局への連絡
事務局へ連絡がある場合はこちらにご入力ください。