9月一斉LOVING ラブコミュニケーション

こちらの申し込みフォームは、銀行振込専用の申し込みフォームとなります。


コース選択
お申し込みされる方のお名前(代金をお支払いいただく方)
ご家族の分もお申し込みされる方の場合、お申し込み者の人数全員分の代金をお支払いください。
お申し込みされる方のフリガナ(代金をお支払いいただく方)
お申し込みされる方の生年月日(代金をお支払いいただく方)
お申し込みされる方のメールアドレス(代金をお支払いいただく方
返信可能なMailアドレスの記載をお願いします。 携帯の方はパソコンからのメールが届くように設定をお願いします
お申し込みされる方のご住所(代金をお支払いいただく方)

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町名までの記載で大丈夫です。
下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。
フリーダムディスティニーの提供する内容は、医療行為ではありません。
精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいようお願いします。
また、精神的に不安定と自覚のある方の参加に関しても十分熟考されて自己責任の取れる範囲での参加申し込みに限らせて頂きます。
下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。
フリーダムディスティニーでは、LOVINGの全てにおいて、20歳以下の方は施術をお断りしています。精神的に安定していて、ご自身で責任が取れる20歳以上の方を対象としています。
下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。
*キャンセルポリシーを必ずご一読ください。
↓ 
https://freedom-destiny.com/cancelpolicy/
ワークに関するご質問・ご相談へのご対応は行っておりません。ご相談が必要な場合は、別途セッションにて承らせていただきます。


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ここから先は、二親等のご家族の分も
お申し込みされる方のみ記載が必要となります。
(20歳以上の方に限ります)

二親等のご家族のお名前と生年月日を記入ください。

お申し込み者との関係性をチャネリングして情報を拾いますので
ご家族の住所情報は記載しなくて大丈夫です。

返信メールには、合計金額が記載されていませんが
代金×お申し込み人数全員分、合算した金額を
指定の銀行にお振込いただけますようお願いします。
 
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追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その1
LOVING施術をお受けになられる方が、お申し込み者ご本人の場合は、記入は必要ありません。
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その1
上記のご家族の生年月日 その1
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その2
LOVING施術をお受けになられる方が、お申し込み者ご本人の場合は、記入は必要ありません。
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その2
上記のご家族の生年月日 その2
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その3
LOVING施術をお受けになられる方が、お申し込み者ご本人の場合は、記入は必要ありません。
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その3
上記のご家族の生年月日 その3
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その4
LOVING施術をお受けになられる方が、お申し込み者ご本人の場合は、記入は必要ありません。
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その4
上記のご家族の生年月日 その4
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その5
LOVING施術をお受けになられる方が、お申し込み者ご本人の場合は、記入は必要ありません。
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その5
上記のご家族の生年月日 その5