【Freedom Destiny】フリーダムディスティニー会員受付

コース選択

フリーダムディスティニースタンダード会員　月々33,000円

フリーダムディスティニープレミアム会員　月々88,000円

お申し込みされる方のお名前（代金をお支払いいただく方）

お申し込みされる方のフリガナ（代金をお支払いいただく方）

お申し込みされる方の生年月日（代金をお支払いいただく方）

年

月

日

お申し込みされる方のメールアドレス（代金をお支払いいただく方

返信可能なMailアドレスの記載をお願いします。　携帯の方はパソコンからのメールが届くように設定をお願いします

お申し込みされる方のご住所（代金をお支払いいただく方

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

お電話番号

-

下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。

同意します

フリーダムディスティニーの提供する内容は、医療行為ではありません。
精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいようお願いします。ご自身で責任が取れる２０歳以上の方を対象としています。
＊キャンセルポリシーを必ずご一読ください。
↓　
https://freedom-destiny.com/cancelpolicy/

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

ここから先は、二親等のご家族の分も
お申し込みされる方のみ記載が必要となります。
（２０歳以上の方に限ります）

二親等のご家族のお名前と生年月日を記入ください。

お申し込み者との関係性をチャネリングして情報を拾いますので
ご家族の住所情報も記載しなくて大丈夫です。

返信メールには、合計金額が記載されていませんが
代金×お申し込み人数全員分、合算した金額を
指定の銀行にお振込いただけますようお願いします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入　その１