希学園「希北千里クラブ」メンバーご登録フォーム

希学園「希北千里クラブ」メンバーのご登録をご希望の方は、以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
 
【注意事項・必読】
こちらのフォームからご登録された後に届く自動返信メールに、希北千里クラブメンバー専用ページへのログイン方法が記載されています。
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合がありますので、あらかじめ、「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。


お子様のお名前
(例)姓:希  名:太郎
お子様のフリガナ
(例)姓:ノゾミ  名:タロウ
お子様の性別
お子様の生年月日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子様の学年
お子様の在籍小学校名
※小学生以下の場合は幼稚園名
※公立の方は自治体名から入力して下さい。
例)○○市立○○小学校
保護者様のお名前
(例)姓:希  名:花子
ご住所

-



電話番号
- -
(例)06-6371-1119
E-mail
(例)nozomi@nozomigakuen.co.jp
 
※携帯アドレスの場合は必ず下記の【注意事項】欄をご確認ください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
現在、お通いの塾はどちらですか?
※塾通いされていない方は、なしとご入力ください。
希北千里クラブを何でお知りになりましたか?
希北千里クラブを何でお知りになりましたか?(その他)
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希学園北千里教室に対するご要望

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