令和７年度　EPUホームカミングデー参加申込みフォーム

愛媛県立医療技術大学
令和７年度ホームカミングデー

令和７年6月14日（土）10時から15時（9時30分受付開始）
基本的に全体会から参加するようお願いします。

お名前
旧姓
次の属性のうち、該当するものを選択してください
※本学教職員の方は卒業生でなくても、木蓮会特別会員となっております
学科を教えてください
学年を教えてください
在校時の所属学科を教えてください
（複数ある方はすべて）
卒業された卒業年（西暦）を入力してください
差支えがなければ、現在の所属を入力してください
例：〇〇附属病院、〇〇保健所、県立〇〇病院、無職など
メールアドレス
連絡事項が生じた際は、こちらに入力いただいたメールアドレス宛に連絡いたします。（メールのみ）
メール送信は【autoreply@form-mailer.jp】から行いますので、メールが受け取れるように設定してください。
参加する分科会を選択してください
託児利用の要否をお知らせください。
「必要」を選択された方には、後日事務局から必要事項について確認メールを行う場合があります。
児童の名前
児童のお名前を入力してください。
性別
児童の性別を入力してください。
生年月日
児童の生年月日を入力してください。
年
月
日
住所





電話番号
当日の緊急連絡先を入力してください。
その他
２人以上お預けを希望する場合は、こちらに氏名、性別、生年月日の追記をお願いします。
当日の写真撮影等について
当日は、全体会・分科会の様子を記録用に撮影させていただきます。
また、テレビや新聞等の取材が入る場合があります。
当日撮影した写真のホームページへの掲載や新聞等への掲載の可否について教えてください。
了承しないを選択された方については、当日の撮影時に配慮をさせていただきます。
必要箇所に入力後、確認画面に行き、「送信する」ボタンを押して終了です。

入力いただいた情報は、プライバシーに配慮して取り扱います。
愛媛県立医療技術大学地域交流センターの事務作業に使用させていただきます。
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