「第2回 プレ入試」お申し込みフォーム[首都圏]

小6生対象「第2回 プレ開成中入試・プレ麻布中入試・プレ駒場東邦中入試・プレ桜蔭中入試・プレ女子学院中入試・プレ慶應義塾中等部入試」の受験を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、8月23日(日)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。


実施日
受験形式
受験種類

お子さまのお名前
(例)姓:希  名:太郎
お子さまのフリガナ
(例)姓:ノゾミ  名:タロウ
お子さまの性別
生年月日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
※対象は小6生のみです。
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹(有り)学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
(例)姓:希  名:花子
ご住所

-



電話番号
- -
(例)03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
E-mail
(例)nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
今回のテストを何でお知りになりましたか?
今回のテストを何でお知りになりましたか?(その他)
その他を選択した方はこちらにご記入ください。
支払い方法
カード番号(VISA/MASTER/AMEX限定)
※半角数字で入力してください。
※カード(VISA/MASTER/AMEX限定)番号のみご入力いただきます。決済処理にはその他情報が必要ですので、弊学園よりお送りする「お申し込み完了メール」を必ず、即日ご確認ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています