IOAJ入会及び団体賠償責任保険お申込みフォーム

International Osteopathic Association of Japan (インターナショナル オステオパシック アソシエーション オブ ジャパン 略称 IOAJ)へのご入会お申込みフォームです。
 
年会費は15,000円、年度は10月1日から翌年9月30日までです。
 
お申込み時にご記載いただきましたメールアドレス宛に、団体年会費等ご入金のご案内メールを差し上げます。
 
誠に勝手ながら年会費のご入金をもって正式入会とし、原則としてお申込み者さまの当団体への銀行お振込明細を持ちまして領収書の発行にかえさせていただきますこと、また銀行お振込みにかかります手数料はお申込み者さまにご負担いただきますこと、どうぞご了承くださいませ。
 
なお、オステオパシーをカバーしている保険にご加入されていない場合には、当団体入会の際に、当団体の団体賠償責任保険に加入していただきますことを強くお勧めしております。(保険料として別途年間12,000円、年度途中での加入も可能でその場合、月額1,000円)
 
誠に勝手ながら、保険会社の手続き上、団体にてお申込み者さま一覧(お名前・フリガナ・住所・連絡先電話番号)を保険会社に情報提供いたしますことご了承くださいませ。
 
当団体ご入会手続きにつきましてご不明な点等ございましたら、お手数ですが、別途「お問合せフォーム」にて、おたずね下さい。
 
皆様のご入会をお待ちしております。

*は必須項目です
私は、インターナショナル オステオパシック アソシエーション オブ ジャパン (IOAJ)に入会を希望します。
片仮名でお願いいたします

(確認用)
入力お間違えになりますと、IOAJからのメールが届きませんので、入力後必ずご確認ください。
こちらからのメールがフィルターにかかる可能性が否定できないことから、なるべく、下記以外のメールアドレスをご記載くださいませ。
@〜@ezweb.ne.jp
A〜@hotmail.com
B〜@hotmail.co.jp
*性別
西暦でご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
オステオパシー施術をされる勤務先のご住所が望ましいですが、ご自宅のご住所でも構いません。
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万一の緊急連絡に対応できますよう、携帯電話の番号をお知らせください。
*私はインターナショナルオステオパシックアソシエーションオブジャパンの団体賠償責任保険に加入
します
しません
いずれかの□にチェックを入れてください。
ありがとうございました。
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