【お部屋・電磁的ストレス】お申込フォーム

<お部屋のマシーンRH・電磁的ストレス>の 専用申込 フォームです。
本フォームでお申込後に、ネクストカートよりお支払いをお願いします。

※本フォームからのお申込完了後に届く自動送信メールに記載されている
 【受付番号】を、ネクストカートの<通信欄>に記載して下さい。

※翌月1日開始/翌月継続をご希望の場合は25日頃までのお手続きをお願いします。


ご本名
ビジネスネーム等(ある場合)
メールアドレス
希望開始月
連絡先
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<お部屋写真の注意事項>

・人物やペットの写り込みがないようにしてください。

・なるべくお部屋全体が写るようにしてください。

・より新しい写真が望ましいです。

・前回と同じものを使用する場合も再度お送りください。


■ 1部屋目のお申込みについて
新規でのお申込みか、現在お申込みいただいているメニューの継続か、をお選びください
※強さのみ変更の場合は【継続】となります
■ 1部屋目
お部屋の識別名をご記入ください
(例:リビング、寝室1、寝室2 など)
■ 1部屋目の強さ
■ 1部屋目の期間
■ 1部屋目の大きさ
■ 1部屋目のお写真

◆ 2部屋目のお申込みについて
◆ 2部屋目
お部屋の識別名をご記入ください
(例:リビング、寝室1、寝室2 など)
◆ 2部屋目の強さ
◆ 2部屋目の期間
◆ 2部屋目の大きさ
◆ 2部屋目のお写真

■ 3部屋目のお申込みについて
■ 3部屋目
お部屋の識別名をご記入ください
(例:リビング、寝室1、寝室2 など)
■ 3部屋目の強さ
■ 3部屋目の期間
■ 3部屋目の大きさ
■ 3部屋目のお写真

◆ 4部屋目のお申込みについて
◆ 4部屋目
お部屋の識別名をご記入ください
(例:リビング、寝室1、寝室2 など)
◆ 4部屋目の強さ
◆ 4部屋目の期間
◆ 4部屋目の大きさ
◆ 4部屋目のお写真

■ 5部屋目のお申込みについて
■ 5部屋目
お部屋の識別名をご記入ください
(例:リビング、寝室1、寝室2 など)
■ 5部屋目の強さ
■ 5部屋目の期間
■ 5部屋目の大きさ
■ 5部屋目のお写真

・通信欄