【月額制】お部屋・電磁的ストレス
お申込フォーム

＜お部屋の電磁的ストレス　レソナ・オンライン＞の 専用申込 フォームです。
本フォームでお申込後に、ネクストカートよりお支払いをお願いします。

※本フォームからのお申込完了後に届く自動送信メールに記載されている
　【受付番号】を、ネクストカートの＜通信欄＞に記載して下さい。

※お申込み・お支払いのお手続き締め切りは毎月２５日です。

■ご注意

お申込み要件：
お部屋の使用者が
レソナ会員・ゲスト会員・ファミリー会員様であること。

実施月に有効会員である必要がございます。
休会中はお受けいただけません。

お申込みは、レソナ会員様が
ご自分のお名前でお手続きをお願いします。

ご本名
ビジネスネーム等（ある場合）
メールアドレス
希望開始月
連絡先
-
-
＜お部屋写真の注意事項＞

・人物やペットの写り込みがないようにしてください。

・なるべくお部屋全体が写るようにしてください。

・より新しい写真が望ましいです。

・前回と同じものを使用する場合も再度お送りください。

■ １部屋目のお申込みについて
新規でのお申込みか、現在お申込みいただいているメニューの継続か、をお選びください
※強さのみ変更の場合は【継続】となります
■ １部屋目の識別名
お部屋の識別名をご記入ください
（例：リビング、寝室1、寝室2　など）
■ １部屋目のお部屋・電磁的ストレスの強さ
■ １部屋目の大きさ
■ １部屋目のお写真
◆ ２部屋目のお申込みについて
◆ ２部屋目の識別名
お部屋の識別名をご記入ください
（例：リビング、寝室1、寝室2　など）
◆ ２部屋目のお部屋・電磁的ストレスの強さ
◆ ２部屋目の大きさ
◆ ２部屋目のお写真
■ ３部屋目のお申込みについて
■ ３部屋目の識別名
お部屋の識別名をご記入ください
（例：リビング、寝室1、寝室2　など）
■ ３部屋目のお部屋・電磁的ストレスの強さ
■ ３部屋目の大きさ
■ ３部屋目のお写真
◆ ４部屋目のお申込みについて
◆ ４部屋目の識別名
お部屋の識別名をご記入ください
（例：リビング、寝室1、寝室2　など）
◆ ４部屋目のお部屋・電磁的ストレスの強さ
◆ ４部屋目の大きさ
◆ ４部屋目のお写真
■ ５部屋目のお申込みについて
■ ５部屋目の識別名
お部屋の識別名をご記入ください
（例：リビング、寝室1、寝室2　など）
■ ５部屋目のお部屋・電磁的ストレスの強さ
■ ５部屋目の大きさ
■ ５部屋目のお写真
・通信欄
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